【事故报告】怀远县“2021·4·10”一般伤亡事故调查报告

2021年4月10日上午8:00时，荆山镇靠山社区居民梅**在修缮其承租的安徽省物华化肥生物科技有限公司库房时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

为查清事故原因，明确事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，怀远县人民政府迅速成立事故调查组，由路军常务副县长担任组长，成员由县应急管理局、县公安局、县农业农村局、县人社局、县总工会、荆山镇政府等部门相关人员组成并邀请检察院参加。调查组聘请两名市安全生产专家进行了事故现场勘查，开展了管理因素和技术因素分析。

按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故有关情况

（一）事故单位基本情况

安徽省物华化肥生物科技有限公司位于怀远县荆山镇靠山社区环城路与大庆路交叉口西南侧，成立于2004年10月12日，注册地位于安徽省蚌埠市怀远县老西门农贸市场*楼。该公司于2008年开始建设，2009年正式投入生产，于2016年初全面停产。后期因环保问题（距离淮河不足1公里）^①导致该公司无法正常生产，生产设备已拆除，至今处于停产状态。

2019年6月10日，公司董事会研究决定进行资产分割^②，将生产厂房和仓库移交给梅**、梅后*、张**个人经营，其中梅**占有3000m²固定资产，梅后*2000m²，张**2000m²，并自行承担各自经手的债权债务。该公司实质上已经解散，但由于土地征用补偿问题一直没有办理公司注销手续。

事故发生场所为梅**承包的仓库，资产为其个人所有。

①《关于加强化工项目建设管理的通知》（皖经信原材料函〔2020〕706号）第二条第（二）项  在长江、淮河干流及主要支流岸线1公里范围内，除提升安全、环保、节能、智能化、产品质量水平的化工园区（含化工集中区）；已批准开工项目，停止建设，按要求重新选址；已经开工建设的，严格进行检查评估，不符合岸线规划和环保、安全要求的，全部依法依规停建搬迁。长江、淮河干流岸线5公里范围内，严格控制新建石油化工和煤化工等重化工、重污染项目。

② 2019年6月10日，梅**、梅后*、张**签订分割协议。

图1：公司所在地区域位置图

（二）有关人员基本情况

因修缮仓库顶部彩钢板，梅**聘请陈**、陈**、魏*、李**等四人维修仓库屋顶，4人未经过安全教育培训合格，不具备高处作业安全基本知识。入场前，梅**仅口头提醒他们注意安全，未签订安全管理协议、明确双方责任和义务，未对其进行风险告知和安全教育，并提供必要的安全防护设施和劳动保护器材。

（三）事故现场基本情况

因仓库房顶锈蚀严重，为防止夏季下雨造成厂房损毁，施工作业为梅**厂房屋顶维修、翻新等工作，主要任务是屋顶更换铁皮瓦，现场施工面积共约900平方米。事故发生所在仓库长18米，宽14米，高度约6m。工程开始前，梅**联系陈**等人，让其再找几个人尽快将厂房房顶修一下，约定300元/人/天，拆房顶、更换房顶彩钢板（时间周期大约2-3天完成）。

图2：事故位置航拍图

图3：厂房内的坠落位置

图4：事发现场坠落模拟图

（四）死亡人员基本情况

姓名：李**，性别：男，身份证号码：3403**********，户籍属荆山镇老西门社区，现租住在荆山镇梅郢社区。

死者是其中一名施工人员魏*找来的，平时以打零工为生。4月10日上午铺设彩钢瓦后在厂房房顶用手电钻钻孔打钉时，发生坠落事故。

（五）事故发生的经过和应急救援情况

2021年4月8日，梅**联系陈**，让其找人修缮房屋，陈**与梅**谈好300元/人/天。随后陈**联系了自己弟弟陈**，陈**联系了朋友魏*和赵军。4月9日4人对安徽省物华化肥生物科技有限公司东南侧的厂房房顶进行了拆除，在拆除过程中，梅**在现场口头提醒4人要注意安全。当天，陈**、陈**、魏*、赵军4人对厂区东南侧的彩钢瓦予以拆除。

因4月9日施工人员赵军家中有事，魏*联系了李**进行施工替补。4月10日上午7：00左右，陈**、陈**、魏*、李**4人到达安徽省物华化肥生物科技有限公司，对房顶彩钢瓦进行铺设，铺设完毕后陈**在地面做辅助工作，陈**、魏*、李**3人在房顶用电钻钻孔打钉。在事故发生时，未佩戴安全帽、安全带的李**在钻孔打钉过程中，从施工房顶的相邻侧房顶跌落至地面。魏*听到响声喊陈**、陈**进行施救，由于仓库房门上锁，由陈**找来厂里门卫赵**开锁。赵**联系了梅**，在此期间现场人员拨打了120和110电话，经120到场施救20分钟，李**经抢救无效死亡。

二、事故原因分析和性质认定

（一）事故直接原因

李**安全意识薄弱，施工前对施工现象的危险因素辨识不足，在未采取任何安全防护措施和未佩戴安全带、安全帽等防护用品情况下违章拆除钢结构棚顶破旧彩钢板过程中，在厂棚顶行走（站立）时未找准工字钢支撑构件，彩钢板受力超负荷发生破损，导致坠落事故发生。

（二）事故间接原因

1.在厂棚顶拆除彩钢板作业过程中，作业点距离地面高度约4米，依据《高处作业分级》（GB/T 3608-2008），本次施工属于I级高处作业。作业人员未遵守高处作业安全操作规范，正确佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）、有关技术规范。

2.梅**聘请陈**、陈**、魏*、李**等四人维修厂房屋顶彩钢板，未对外来作业人员进行安全教育和培训，未采取技术、管理安全措施消除事故隐患(未制定作业方案、未佩戴劳动防护用品、未确定现场负责人)，对事故发生负有主要责任。

3.陈**、陈**、魏*、李**等四人安全意识淡薄，无高空作业证，施工前未对作业现场危险有害因素进行辨识；施工时,未穿戴劳保防护用品，对事故发生负有直接责任。

（三）事故性质

经调查认定，怀远县“2021·4·10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

三、责任认定和处理建议

（一）建议免于处理人员（1人）

李**安全意识淡薄、未佩戴劳动防护用品，未注意周边不安全因素而导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于李**已在事故中死亡，建议免予追究其事故责任。

（二）建议给予行政处罚的个人（1个）

梅**未认真履行其承租厂房的安全管理职责，导致发生生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》，建议由怀远县应急管理局依法对其进行处罚。

（三）建议给予行政处罚的企业

安徽省物华化肥生物科技有限公司作为发包方，将其闲置库房承租给不具备安全生产条件的梅**个人，导致发生生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》，建议由怀远县应急管理局依法对其进行处罚。

（五）建议给予行政处罚的单位

荆山镇党委、政府没有认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，对本辖区内的企业存在属地监管职责落实不到位的情况，对该起事故负有属地监管不到位责任。按照安全

生产“党政同责”的原则，建议荆山镇党委和政府分别向怀远县委和怀远县人民政府作出深刻书面检查。

四、事故防范措施

针对事故暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少事故再次发生，提出以下建议：

1.各企业应依据国家法律法规结合本企业情况制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，建立安全生产责任制。对从业人员进行岗前教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,加强从业人员安全防护,防范类似事故的发生。

2.各企业要切实加强现场安全管理，定期开展事故隐患排查治理，完善设备安全防护设施，提高设备本质安全水平。应当具备安全生产条件所必需的资金投入，按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。

3.各乡镇及行业主管部门要定期组织开展企业的主要负责人和安全管理人员安全培训工作，加大日常安全检查力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，同时基层安全生产监管人员要加强业务学习，提高安全生产监管的能力和水平。