怀远县以违规线索为媒介促进医保监管创新

一是先谋划、再启动。县医保局根据蚌埠市医保局移交疑似分解住院和检查化验占比大于80%问题线索，结合怀远县实际，延伸到全县上半年重复住院次数多、DRG低倍率病历，借助第三方力量，认真谋划病历审核工作，重点审核是否存在分解住院、重复住院、不合理用药、不合理检查、不合理收费等医保违规行为。

二是专业化、常态化。医院病案具有法律权威性，医疗专家具有医学权威性，专家审核是监督医疗行为、控制医疗费用的重要手段，充分医疗机构和医保机构媒介作用。此次病案审核第三方评审工作，对怀远县50余家医疗机构约1900份病历进行审核。同时县医保局积极探索建立医保病历专家评审工作长效机制，不定期开展病历审核工作，在确保医疗保险基金用好用实的同时，促进全县定点医疗机构公平有序竞争。

三是明方向、促改进。病历作为医疗文书档案，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应。随着医疗卫生体制改革的不断深化，病历成为稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据。通过借助专家的技术专长，发现问题、解决问题，科学指导医疗机构加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控措施，提高病历质量，为医保政策执行奠定坚实基础。