怀远县城乡医疗救助政策实施情况调研报告
一、医疗救助基本情况
(一)现行制度安排
1、参保补助。按照《关于印发<怀远县2024年(2025年度)城乡居民基本医疗保险参保缴费工作方案>的通知》(怀医保〔2024〕88号)文件精神,实施分类资助参保政策:全额资助纳入孤儿和特困人员范围的儿童参保,特困人员给予400元全额资助(个人缴纳0元);低保对象给予340元定额资助(个人缴纳60元);防止返贫监测对象给予200元定额资助(个人缴纳200元)。
2、医疗救治。按照《怀远县医疗保障救助实施办法》(怀医保〔2023〕62号)文件精神,救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医(急诊、抢救除外)发生的合规医疗费用,经基本医保、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。特困人员、低保对象取消起付标准,救助比例分别为80%、75%;返贫致贫人口起付线为1500元(全省上年居民人均可支配收入的5%左右),救助比例为70%;监测人口、低保边缘家庭成员起付线为3000元(全省上年居民人均可支配收入的10%左右),救助比例为60%;因病致贫重病患者起付线为10000元(全省上年居民人均可支配收入的30%左右),救助比例为50%;年度门诊慢特病和住院共用救助限额,最高5万元。对规范就诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。起付线2万元,特困人员、低保对象救助比例70%,返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员救助比例60%,倾斜救助年度限额2万元。
(二)制度运行现状
2022年—2025年6月,我县医疗救助资金收入26849.62万元,其中省以上财政补助收入8327万元、地方财政补助收入18514.4万元、其他收入(利息收入)8.22万元;医疗救助资金应支出金额22744.43万元,实际支出金额22744.43万元。
二、存在的问题
一是资金保障压力大。随着城乡居民医保筹资标准逐年提高,县级财政资助参保金也是逐年增加。如2023年参保补助1170.25万元、2024年参保补助1204.61万元,同比增长3%;2025年参保补助1268.06万元,与2024年相比增长5.2%。
二是县级承担支出比例过高。2024年我县城乡医疗救助各级财政补助7180万元,其中上级补助2028万元、占比28.2%;本级配套5152万元、占比71.8%。2025年截至目前各级财政补助7005万元,其中上级补助1905万元、占比27.2%;本级配套5100万元、占比72.8%。从实际情况来看,县级承担的支出比例远大于上级,给基层财政带来巨大负担,给全年收支平衡带来风险。
三是特殊人员数据共享不及时。因没有实现与民政、农业农村等部门的实时数据共享,信息传输存在滞后性,医保部门不能第一时间获取认定的低保、特困等特殊人员信息,参保人员身份信息维护时间与认定时间有时跨度比较大,一定程度影响救助对象就医报销及医疗救助的精准性。
四是村级医保服务基础工作有待加强。基础工作存在诸多不足,就近为低保、特困等特殊人员提供医保服务还有欠缺,如由于医保新系统专网环境对电脑要求很高,多数村(社区)老旧电脑等设备匹配不了专网环境,不少村的电脑内外网换用、可能存在信息资料丢失等问题。
三、工作建议
一是建议上级财政加大对我县的转移支付支持力度,降低县级承担比例,由上级承担更多支出责任,减轻基层压力。
二是建议城乡医疗救助资金和社保基金一样,实行上级统筹机制,实现资金跨区域调剂和风险共担,增强资金保障能力。
三是建议强化部门联动。医保、民政、农业农村等部门要加强联动、突出重点人群、做好制度衔接,积极推进医保政策宣传、医疗救助、预警监测等工作,强化数据互联互通,发挥“三重医疗保障制度”综合保障功能,增强对特殊困难群体的医疗保障。
四是建议增加对村级医保能力提升资金投入。在联通全县基层(村级)医保服务专网的基础上,通过申请上级医保能力提升专项资金配齐村级医保专用电脑和打印机,做实高频服务事项下放至村(社区)来办理,进一步强化对特殊人员的医疗救助服务,提升“15分钟医保服务圈”服务质效。