怀远县医保局2019工作总结和2020年工作计划

2019年，怀远县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，认真领会党的十九届二中、三中、四中全会精神，贯彻落实习近平总书记对医疗保障制度的重要讲话精神，围绕省政府和蚌埠市各项政策和要求，对照县委、县政府确定的工作目标和任务，抓好开局起步，遵循“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，深入开展医保扶贫、巩固参保覆盖面、打击欺诈骗保集中宣传、打击欺诈骗保专项治理等工作，着力在转变工作作风、提高工作效能上下功夫，不断推进医保工作有效平稳运行，现将2019年医保工作开展情况总结如下。

一、基本情况

（一）2019年城乡居民医保基金概况

1、居民参保情况。2019年实际参保居民人数116.7820万人，上级下达参保任务数114.4006万人，参保任务完成率102.08%。

2、基金筹集情况。2019年全县当年应筹集城乡居民医保基金86418.68万元。其中：中央财政补助资金416元/人，共计48581.31万元；省财政补助资金104元/人，共计12145.33万元；居民个人缴纳220元/人，共计25692.04万元（含县民政、卫计部门资助对象及其他资助）。2018年我县结转资金43120.6万元，2019年累计可用基金总额129539.28万元。

3、基金支出情况。2019年1—11月，全县城乡居民医保基金支出86463.15万元。其中：住院补偿71091.4万元（包括普通住院补偿36803.49万元、单病种住院补偿34287.91万元）、分娩补偿946.43万元、外伤补偿3449.55万元、普通门诊补偿3114.28万元、常见慢性病门诊补偿7525.71万元、跨省及时结报补偿335.78万元。补偿含中大病保险补偿5881.36万元。

4、补偿受益情况。2019年1—11月，全县参保居民受益2046849人次。其中：住院补偿171493人次，普通门诊统筹补偿1689722人次，分娩补偿8954人次，常见慢性病补偿170747人次，外伤补偿5933人次。

（二）运行质量指标

1、基金使用进度。2019年1—11月，全县城乡居民医保补偿基金支出总额为86127.37万元，占2019年当年筹集基金总额（按人均740元筹资标准的应筹资总数）的99.66%，占城乡居民医保累计可用基金（当年应筹资总额加上年结转金额等实际筹资额）的66.49%。

2、住院率。2019年1—11月，全县参保居民平均住院率为14.68%，与去年同期相比上升0.85个百分点。参保居民住院补偿171493人次，各级医疗机构住院人次分别为县外34522人次、县级93044人次、乡镇级43927人次。人次比分别为县外 ：县级 ：乡镇级=20：54：26。与去年同期相比，住院人次增长率为6.41％，其中：县外、县级和乡镇医疗机构住院人次增长率分别为33.26％、2.22%、-0.67％。

3、住院实际补偿比。2019年1—11月，全县参保居民住院实际补偿比为69.7%。其中：县外医疗机构、县级医疗机构和乡镇医疗机构分别为：61.5%、77.31%、83.24%。

4、住院费用和补偿情况。2019年1—11月，全县城乡居民医保住院医药费总额为101996.45万元。其中：县外医疗机构医药费为52448.93万元，占总医药费的51.42%；县级医疗机构医药费为40605.9万元，占总医药费的39.81%；乡镇医疗机构医药费为8941.62万元，占总医药费的8.77%。

与去年同期相比，全县住院总医药费用增长16.46％。其中：县外医疗机构上升39.27％，县级医疗机构增长-1.51％，乡镇医疗机构增长2.86％。

2019年1—11月城乡居民医保住院总补偿额为71091.4万元。其中：县外医疗机构补偿32257.42万元，占45.37%；县级医疗机构补偿31390.65万元，占44.16%；乡镇级医疗机构补偿7443.33万元，占10.47%。

与去年同期相比，全县住院总补偿额增长19.41％。其中：县外医疗机构上升61.68％，县级医疗机构增长-1.74％，乡镇医疗机构增长-2.54％。

5、次均住院费用。2019年1—11月，全县次均住院费用为5947.56元。其中：县外、县级和乡镇医疗机构次均住院费用分别为15192.9元、4364.16元、2035.56元。

与去年同期相比，全县参保居民次均住院费用总体上升9.44%。其中：县外医疗机构次均住院费上升4.51%，县级医疗机构上升-3.65%，乡镇级医疗机构上升3.56%。

（三）按病种付费情况

2019年1—11月,全县共实施按病种付费70883例，按病种付费执行率47.98%。其中一级医疗机构开展9828例、执行率16.63%，二级医疗机构开展61055例、执行率68.89%。

（四）门诊统筹运行情况

2019年1—11月，全县门诊统筹共补偿1689722人次，全县参保居民平均门诊就诊人次约为1.47次，其中：乡镇级医疗机构补偿846983人次，占总补偿人次的50.13%；村级医疗机构补偿805386人次，占总补偿人次的68.96%。

2019年1—11月，全县门诊统筹补偿额为3114.28万元，其中：乡镇级门诊补偿1960.68万元，占总补偿支出62.96%，村级门诊补偿940.15万元，占总补偿支出30.19%。

（五）建档立卡农村贫困人口享受综合医保情况

城乡居民医保信息系统贫困人口50831人，2019年1—11月建档立卡农村贫困人口享受综合医保补偿待遇217976人次，其中：门诊补偿190674人次，住院补偿27302人次；医药费用18639.29万元，其中：门诊医药费用3864.14万元，住院医药费用14775.15万元；各项基金累计补偿15689.39万元，其中：门诊累计补偿3333.49万元，住院累计补偿12355.9万元；居民医保补偿12153.3万元，其中：门诊补偿2536.88万元，住院补偿9616.42万元；大病保险补偿1222.11万元，其中：门诊大病保险补偿171.98万元，住院大病保险补偿1050.13万元；医疗救助1656.38万元，其中：门诊医疗救助183.81万元，住院医疗救助1472.57万元；“351”财政兜底补偿248.28万元，其中：门诊财政兜底31.8万元，住院财政兜底216.78万元。“180”补偿额441.02万元。

（六）城乡居民医保慢特病鉴定情况

截至2019年12月，2019年度我县城乡居民医保共开展4次慢特病人员集中鉴定工作，最终鉴定合格7553人次；建档立卡农村贫困人口慢特病鉴定合格19008人次；日常特种病临时办证930人次，2019年共计鉴定慢特病合格27491人次。

（七）开展病历评审情况

2019年县医保中心对医疗机构按季度共开展病历评审4次，共3940份（市区医疗机构1553份，县内医疗机构2387份）。通过评审发现有762份病历存在不合理用药、不合理检查、不合理收费、无指征用药检查等问题，追回医保基金41.12万元（市区19.89万元、县内21.23万元），按照协议约定收取违约金43.89万元。

开展居民医保专项病历评审（怀远县人民医院、怀远县中医院、怀远县第二人民医院）1次共250份，评审出不合格病历涉及3家定点医疗机构参保住院患者病历共35份存在其中不合理用药、不合理收费、不合理检查、检查无报告单、不合理治疗、治疗无医嘱、无病程记录等问题，追回医保基金1.83万元，扣除违约金3.67万元。

开展居民医保慢性病门诊评审2500份，评审出不合格病历涉及22家定点医疗机构参保住院患者病历共165份存在慢性病门诊用药与病种不符上传报销、多联辅助用药联用、串换项目等问题，追回医保基金2.63万元，扣除违约金5.26万元。

二、主要做法

（一）初步建立基本医保体系

一是建立了医保工作领导保障体系。县委县政府高度重视医保工作，成立了县医疗保障管理委员会，及时研究落实中央、省、市的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。二是基本建立医保服务网络。全县定点医药机构632家，其中二级定点医疗机构6家，一级定点医疗机构57家（卫生院23家，民营医院34家），社区医疗服务机构23家，村卫生室344家，定点零售药店202家。实现了“县医保中心——县级医院——乡镇卫生院——村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的医保体系。在基本医保基础上，怀远县先后出台了城镇职工大额补充保险、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险，全县已建立了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。

（二）不断完善医保待遇

一是不断提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民，惠及于民”，发挥基金更大的社会效益，适时调整城镇职工医保和城乡居民医保政策，特殊疾病病种扩大为17种，这17种重大疾病门诊医疗费可按住院报销；居民住院最高支付额60万元（基本医疗保险和大病保险各30万元）。2019年以来，居民医保住院实际补偿比66.12%，县级定点医疗机构住院实际补偿比71.96%，乡镇卫生院住院实际补偿比80.11%。二是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度。出台贫困户政策，脑瘫儿童患者政策，离休干部和六级以上伤残军人政策等。

（三）加强监管，促进医保服务规范有序

一是严格准入机制。按照以人为本，方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点医药机构“宽进、严管”准入机制。每年与定点医药机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点医药机构服务行为。2019年以来，批准医保定点医药机构24家（2家医疗机构，22家药店） ，取消定点资格 4 家（均为药店）。二是强化监督检查。联合财政、卫健、市场监管等部门不定期对定点医药机构进行监督检查，严厉打击违法违规行为。共开展稽查活动120余次，稽查定点医疗机构561家，同时处理省级市级转办案件，追回基金 175.1万元，收缴违约金475.83万元。三是完善医保费用支付方式和结算办法。继续推行按病种付费、总额预付等支部方式，实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，改革结算办法，实行总额预付、项目实付、按病种付费等方式相结合的结算方式，建立了参保人员异地就医结算制度，扩大外转定点医院、简化结算方式。

（四）聚焦热点，全力维护参保人员切身利益

一是严格落实抗癌药品惠民政策。严格推进“17+13+X”种抗癌药品惠民政策落地。县内定点医疗机构根据患者需要及时从省药品平台集中采购“17+13+X”种抗癌药品并全部实行零差价销售，有效缓解了癌症患者“购药难”问题，减轻患者“一号难挂、一药难求”压力。二是开辟“绿色通道”贫困人口全部纳入医保。县医疗保障局全面贯彻国家医保扶贫三年行动计划精神，与扶贫局、各乡镇一道建立“绿色通道”，确保贫困人口全部参加基本医保。经过多轮兜底排查，全县贫困人口已全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助制度保障范围。三是落实医保扶贫领域问题整改。县医疗保障局制定医疗保障领域脱贫攻坚调研督导方案，赴各乡镇开展实地调研督导。其后，制定《医疗保障扶贫领域突出问题大排查工作方案》，彻底完成建档立卡贫困人口参保情况排查整改工作。并联合县卫健委、扶贫局等部门开展医保扶贫领域存在问题整改落实情况督导，采取约谈方式，督促全面整改落实。现已全面落实贫困人口慢性病摸排鉴定工作，基本做到应办尽办。

三、存在的主要困难和问题

2019年我县医保工作取得了一定的成绩，但还存在一些问题和不足，具体表现在以下几个方面：

（一）筹资的长效机制尚未建立，筹资工作难度依然较大。

（二）参保患者基础数据错误量较大。

（三）少数定点医院受技术水平和自身能力的制约，医疗质量管理和诊疗行为还不够规范，给医保基金带来安全隐患。

（四）着参保人群的不断加大和筹集资金不断增多，参保人员住院率逐年上升，医药费用持续增高，基金支出压力倍增，再加上我县医疗机构点多面广，医疗机构不规范诊疗和参保人员套保骗保行为时有发生，导致监管难度越来越大。

四、2020年度工作计划

针对存在的问题和不足，结合我局工作实际，2020年度医保局着重做好以下几项工作：

（一）继续做好医保市级统筹工作，进一步规范医疗保险服务管理，整合资源，优化效能，创新体制，增强基金抗风险能力，节约行政成本，提高工作效率，有效缓解城乡居民和城镇职工因病致贫、因病返贫问题，促进社会和谐。

（二）积极配合做好县域医疗服务共同体试点工作、农村家庭医生签约服务试点工作、建档立卡贫困人口综合医疗保障及“一站式”即时结算推进工作，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围，有效提高重大疾病保障水平，有效解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，形成贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障相互衔接的综合医疗保障体系。

（三）高效推进基本医疗保障基金筹集和支付方式改革。逐步建立起基本医疗保险筹资的长效机制，切实降低城乡居民医疗保险筹资成本，不断提高基本医疗保险参保率；继续实行门诊、住院总额预算管理工作，全面做好我县临床路径按病种付费工作，扩大临床路径按病种付费试点病种和范围，落实定点医疗机构按病种付费临床路径管理的培训指导工作。不断强化医疗保障对医疗服务的监控作用，增强定点医疗机构的自我控费意识。

（四）严格执行异地就医联网结算备案制度，引导参保人员常见病在县内就诊。

（五）完善医保信息系统建设。积极完善二代居民身份证和社保卡就医补偿；做好“一站式”即时结报；简化县外就医补偿流程。

（六）加大宣传力度，提高宣传质量。积极扩展宣传广度和深度，充分利用广播、电视、新闻媒体、微信公众号等媒体媒介加大宣传力度，下沉乡村、社区一线，将医保政策和脱贫政策宣传到位、服务到位，把习近平总书记关于贫困人口医保政策系列讲话精神传达到位，正确引导参保人员合理，有序就医。

(七)继续保持打击欺诈骗保高压态势。根据国家、省、市打击欺诈骗保专项治理工作部署，进一步压实责任、突出重点，组织开展督查、互查、重点督办，力求专项治理取得实效。进一步健全完善工作机制，将打击欺诈骗保向制度化、常态化转变，努力营造“不敢骗保、不能骗保、不想骗保”的工作局面。

（八）加强医保队伍能力建设。定期召开学习会议，坚持“三会一课”制度，夯实医保队伍的政治根基。接续开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，制定全县医疗保障系统教育培训规划，抓好系统内业务培训工作，努力提升医保管理服务能力和水平。同步抓好精神文明和效能建设，强化廉政教育，转变工作作风，优化绩效考核，努力锻造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、务实高效、服务为民的医保干部队伍。

（九）持续提升管理服务效能。坚持利民便民为第一原则，持续丰富医保经办服务系统功能，优化医保经办服务流程，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。稳步扩大异地就医结算范围，简化异地就医备案流程，为参保对象提供优质、高效、便捷的医疗保障服务，树立医保队伍的良好形象。