怀远县医疗保障基金管理中心2020年上半年工作总结和下半年重点工作计划

2020年上半年，在县委县政府的正确领导下，在县医保局的大力指导下，我中心高举中国特色社会主义大旗，认真贯彻落实党的十九大、十九届三中、四中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，扎实推进2020年医保工作，完成各项目标任务。现将有关情况报告如下：

一、上半年工作总结

（一）城乡居民医保基本情况

1、居民参保情况。2020年实际参保居民人数112.9850万人(截止2020年6月18日)，上级下达参保任务数1205402  万人。

2、基金筹集情况。2020年全县当年应筹集城乡居民医保基金90388.8万元。其中：中央财政补助资金440元/人，共计49713.4万元；省财政补助资金110元/人，共计12428.35万元；居民个人缴纳250元/人，共计28246.25万元（含县民政、卫计部门资助对象及其他资助）。2019年我县结转资金57518.91万元（2019年总额预算清算前），2020年累计可用基金总额147907.71万元（总额预算清算前）。

3、基金支出情况。2020年1-6月，全县城乡居民医保基金支出49533.11元。其中：住院补偿41996.36万元（包括普通住院补偿15497.31万元、单病种住院补偿26499.05万元）、分娩补偿354.05万元、外伤补偿1859.85万元、普通门诊补偿1296.15万元、常见慢性病门诊补偿4026.69万元。补偿中含大病保险补偿2897.76万元。

4、补偿受益情况。2020年1-6月，全县参保居民受益777742人次。其中：住院补偿89299人次，普通门诊统筹补偿592400人次，分娩补偿4426人次，常见慢性病补偿88769人次，外伤补偿2848人次。

（二）城乡居民医保运行质量指标

1、基金使用进度。2020年1-6月，全县城乡居民医保补偿基金支出总额为49533.11万元，占2020年当年城乡居民医保筹集基金总额的54.8%，占城乡居民医保累计可用基金的33.49%。

2、住院率。2020年1-6月，全县参保居民平均住院率为7.9%，与去年同期相比上升0.17个百分点。参保居民住院补偿89299人次，各级定点医疗机构住院人次分别为市域外4209人次、县外市域内10920人次（其中民营医疗机构1293人次）、县二级39314人次、县一级民营18120人次、乡镇级16736人次。人次比分别为：市域外：县外市域内：县二级：县一级民营：乡镇级=5：12：44：20：19。与去年同期相比，住院人次增长率为-1.04%，其中：市域外、县外市域内、县二级、县一级民营、乡镇级医疗机构住院人次增长率分别为531.98%、-17.29%（其中民营-9.45%）、-15.32%、11.66%、22.04%。

3、住院实际补偿比。2020年1-6月，全县参保居民住院实际补偿比为77.57%。其中：市域外、县外市域内、县二级、县一级民营、乡镇级医疗机构分别为：57.50%、65.27%（民营73.54%）、83.29%、103.84%、109.53%。

4、住院费用和补偿情况。2020年1-6月，全县城乡居民医保住院医药费总额为54137.85 万元。其中：市域外医疗机构医药费为8201.92万元，占总医药费的15.15%；县外市域内医疗机构医药费为16595.89万元(其中民营1118.86万元)，占总医药费的30.65%；县二级医疗机构医药费为20620.79万元，占总医药费的38.09%；县一级民营医疗机构医药费为4878.74万元，占总医药费的9.01%；乡镇级医疗机构医药费为3840.51 万元，占总医药费的7.09%。与去年同期相比，全县住院总医药费用增长14.38%。其中：市域外医疗机构增长317.00%，县外市域内医疗机构增长-4.72%（民营-13.19%），县二级医疗机构增长-3.72%，县一级民营医疗机构增长24.97%，乡镇级医疗机构增长46.30%。

2020年1-6月，城乡居民医保住院总补偿额为41996.36万元。其中：市域外医疗机构补偿额为4716.39万元，占总补偿额的11.23%；县外市域内医疗机构补偿额为10831.50万元(其中民营822.85万元)，占总补偿额的25.79%；县二级医疗机构补偿额为17175.78万元，占总补偿额的40.90%；县一级民营医疗机构补偿额为5066.27万元，占总补偿额的12.06%；乡镇级医疗机构补偿额为4206.43万元，占总补偿额的10.02%。与去年同期相比，全县住院总补偿额增长5.10%，其中：市域外医疗机构增长255.07%，县外市域内医疗机构增长-16.88%（民营-28.09%），县二级医疗机构增长-11.74%，县一级民营医疗机构增长40.41%，乡镇级医疗机构增长66.32%。

5、次均住院费用。2020年1-6月，全县次均住院费用为6062.54元。其中：其中：市域外、县外市域内、县二级、县一级民营、乡镇级医疗机构次均住院费用分别为19486.63元、15197.70元（民营8653.19元）、5245.15元、2692.46元、2294.76元。与去年同期相比，全县参保居民次均住院费用总体上升15.58%。其中：市域外医疗机构次均住院费上升-34.02%、县外市域内医疗机构上升15.19%（民营-4.12%）、县二级医疗机构上升13.69%、县一级民营医疗机构次均住院费上升11.92%、乡镇医疗机构上升19.87%。

6、按病种付费情况。2020年1-6月全县共实施住院按病种付费55704例，按病种付费执行率75.10%。其中县二级医疗机构开展31801例、执行率80.89%，县一级民营医疗机构开展10925例、执行率60.29%，乡镇医疗机构开展12978例、执行率77.55%。2020年1-6月全县共实施门诊按病种付费17664例，其中怀远县人民医院1401例、怀远县第二人民医院10522例、怀远上和医院335例、怀远县中医院5406例。

7、门诊统筹运行情况。2020年1-6月，全县门诊统筹共补偿592400人次，县一级民营医疗机构补偿115454人次，占总补偿人次的19.49%；乡镇级医疗机构补偿315094人次，占总补偿人次的53.19%；村级医疗机构补偿161852人次，占总补偿人次的27.32%。

2020年1-6月，全县门诊统筹补偿额为1296.15 万元，其中：县一级民营医疗机构269.73 万元，占总补偿支出20.81%；乡镇医疗机构829.29 万元，占总补偿支出63.98%；村级门诊补偿197.13 万元，占总补偿支出15.21%。

（三）职工医保运行情况

2020年1-6月份实际参保职工人数59652人，其中：在职40879人，退休18773人。城镇职工社会保险费总收入10388.72万元，其中：统筹基金5240.19万元，个人账户基金3580.54，医疗救助金550.63万元，公务员补助收入1017.36万元。截止2020年6月底基金累计结余33191.35万元（清算前），其中：医疗保险统筹基金结余18690.84万元，个人账户基金结余10773.1万元，医疗救助金结余547.85万元，公务员医疗补助基金结余3179.56万元。全县城镇职工医保基金统筹支出4618.55万元，个人账户基金支出3135.08万元，医疗救助金支出351.85万元，公务员医疗补助基金支出634.55万元。全县城镇职工医保基金待遇支出（不含个人账户转移支付）8740.03万元。其中：普通住院2261.10万元、单病种住院1932.01万元、门诊单病种169.38万元、常见慢性病门诊1480.14万元、特殊慢性病门诊329.41万元、普通门诊刷卡个人账户441.49万元，药店购药个人账户2126.50万元。全县参保职工受益226835人次。其中：普通住院1983人次、单病种住院4049人次、门诊单病种2028人次、常见慢性病22487人次、特殊慢性病门诊2959人次、普通门诊刷卡34869人次，药店购药刷卡284980人次。

（四）稽核工作开展情况

2020年1-6月份共开展病历评审工作2次，涉及全县所有定点医疗机构及蚌埠市辖区直补医疗机构。其中2019年第三、四季度病历评审共评审病历1760份，其中县辖区基本医保1140份、市辖区基本医保620份，扣除违规补偿款14.16万元、扣除违约金28.84万元；2020年第一季度病历评审共评审病历880份，其中县辖区基本医保570份、市辖区基本医保310份，扣除违规补偿款13.23万元（其中市区6.45万元），扣除违约金27.95万元。及时签订协议书。在省、市统一“基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）管理服务协议”未出台之前，县医保局委托县医保中心2019年3月27日召及时开了全县医疗机构和零售药店“协议培训会”，签订协议书，保证了协议的“年度延续性”和“违约执行性”。2019年8月按照省、市统一“基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）管理服务协议”内容调整了我县服务协议书，做到内容与市统筹一致。与县辖区59家定点医疗机构（包含卫生服务所、口腔门诊）、20家社区卫生服务站、343家村卫生室、188家协议定点零售药店签订《蚌埠市怀远县基本医疗保险定点医疗机构医疗（定点零售药店）服务协议》和《蚌埠市怀远县基本医疗保险定点医疗机构医疗（定点零售药店）服务补充协议》。2020年上半年共开展稽查、督导活动32余次，稽查、督导定点医疗机构113家次，其中县级医疗机构6家、乡镇20家、民营25家、药店28家。针对稽查结果，严格按照文件要求及2020年服务协议规定处罚了5家医疗机构，追回补偿基金18.55万元；扣罚违约金42.23万元。

（五）慢特病工作开展情况

上半年开展1次慢性病人员集中鉴定工作，最终鉴定合格2315人次；建档立卡农村贫困人口慢性病鉴定合格227人次；日常特殊病办证639人次，共计鉴定慢性病合格3181人次。

（六）医保扶贫工作开展情况

一是积极做好贫困人口参保及参保代缴工作。根据医保扶贫总体要求，对所有建档立卡农村贫困人口参保，按照“全面、确保、及时”原则，2020年为我县35941人建档立卡农村贫困人口参保及参保代缴。目前所有贫困人口和边缘户享受医疗保障待遇；二是开展贫困人口慢性病鉴定工作。开展绿色通道，充分发挥医供体牵头单位作用，按照简化流程、上门服务、应办尽办原则，截至2020年6月底已累计办理贫困人口慢性病30059人次；三是全面落实“351”和“180”政策，努力提高贫困人口就医实际补偿比，切实减轻贫困人口经济负担。2020年1-6月建档立卡农村贫困人口享受综合医保补偿待遇66713人次，其中：门诊补偿57264人次，住院补偿9449人次；医药费用7511.58万元，其中：门诊医药费用1873万元，住院医药费用5638.58万元；各项基金累计补偿6757万元，其中：门诊累计补偿1684.46万元，住院累计补偿5072.54万元；居民医保补偿5389.47万元，其中：门诊补偿1291.71万元，住院补偿4097.76万元；大病保险补偿446.29万元，其中：门诊大病保险补偿62.37万元，住院大病保险补偿383.92万元；医疗救助665.49万元，其中：门诊医疗救助102.96万元，住院医疗救助562.53万元；“351”财政兜底补偿29.47万元，其中：门诊财政兜底1.14万元，住院财政兜底28.33万元。“180”补偿额226.28万元。　

（七）信息建设工作开展情况

2020年上半年全县医保信息化系统建设稳步发展，信息网络运行平稳，管理软件逐步完善，个人管理系统监管有力。圆满完成疫情防控期内阶段性参保缴费工作;做好医疗救助名单维护前期准备工作；对新生儿绿色通道，只要符合政策规定的均及时给予信息补录；对于扶贫办提供的建档立卡贫困人口的信息，及时与农合平台参合人员信息匹配对照，确保成功匹配的建卡贫困人口能够及时享受相应的贫困人口政策；执行市医保中心在项目匹配对照工作中的要求，指导、解决因系统切换给医疗机构具体经办人员带来的不解及困惑。

（八）公费医疗工作完成情况

2020年上半年，全县享受公费医疗待遇人员266人其中：离休人员79人，六级以上残军187人。截止到5月底县财政拨入公医经费400万元。 底享受公费医疗报补1277人次，报补支出额 169.05万元，其中：公费医疗科报补273人次，报补支出额68.93万元，医疗机构报补1004人次，报补支出额100.12万元。

（九）做好新型冠状病毒肺炎救治保障工作  

新冠感染疫情暴发以来，怀远县医保中心迅速行动，确保疫情期间工作平稳有序。一是发挥兜底保障功能。确定的疑似、确诊患者所发生的医疗费用，在基本医保、大病保险和医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。二是严格新增对照编码管理。积极执行省下发的新增新型冠状病毒感染肺炎病种对照编码，做好信息系统维护工作，同时将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。所有临时新增的药品和医疗服务项目不设个人先付比例，不受限定支付标准限制。三是取消异地转外支付比例调减规定。对新型冠状病毒感染肺炎异地就医患者先救治后结算，由就诊医院向就医地或参保医保经办机构提供患者信息，参保地医保经办机构为患者做好备案工作，减少患者流动带来的传染风险。医保报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，原则上通过调整信息系统实现直接结算。四是做好台账管理，有序开展结算。要求定点医疗机构对确诊患者、疑似患者、在医疗机构发热门诊就诊确定留院观察人员和首诊隔离观察人员发生的医疗费用，按照统一登记格式进行记账；对未通过系统直接结算的医药费用，按照临时性医保结算政策进行结算。

二、存在问题和不足

（一）两病门诊工作推进缓慢。按照市医保局统一部署，我县两病门诊工作已落地，截止上半年，已持续开展近十例。因两病门诊是由二级医院出具诊疗方案，乡镇建档，未能简化建档享受待遇，导致持续开展推广进度慢，难度大。

（二）我县医疗机构、零售药店多，呈点多面广态势，医药机构套保骗保行为更加隐秘多变，导致基金监管难度加大。同时医疗服务的提供者处于相对主导地位，由于经济利益的驱使，各种不规范行为时有发生，主要体现在：入出院指征把关不严，门诊可以治疗的小病、普通疾病收入住院治疗，人为产生“小病大治”现象，部分病人住院治疗达到出院标准，医院人为延长住院时间，导致费用增大。不合理用药，滥开药、开大处方现象普遍，特殊慢性病门诊开药超量尤为突出；对有限定使用范围的药品，不按医保目录要求使用、报销；滥用抗生素较为多见。不合理的检查治疗，医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，或者在疾病诊断明确的情况下作不必要、不合理的大型、高端、精密项目检查，诱导患者使用高价一次性耗材，这些情况不仅增加了个人负担和浪费了医保基金，而且容易引发医、患、保之间的矛盾。统筹基金支出逐年增长，通过监管、处罚能挽回一点损失，起到警示作用。

（三）医保系统权限限制线上审核深度。基于审核结算需要，线上审核覆盖率需达到100%，须利用线上审核发现问题，查找问题，但审核人员只能粗略查看参保患者诊疗情况，无法审查患者用药及检查情况明细，严重影响线上审核深度。

（四）监管队伍不健全。基金监管需要一支健全、完善和可持续的人才队伍，需要多方面的专业人才如医疗、财务、信息等加入进来，同时待遇保障制度要完善。

（五）医疗机构补偿数据无法及时结算拨付。因2020年总额预算尚未及时对接到信息系统，导致结算数据无法推送，补偿额无法按时按月拨付到医疗机构。

（六）根据《关于做好医疗救助及民生工程报表报送工作的通知》，每月需报送医疗救助工作情况、城乡居民基本医疗保险及大病保险民生工程进展情况、健康脱贫“351”和“180”等系列报表，并列入年度考核，但数据分析模块中结算记录汇总和根据就诊方式汇总两种导出城乡医疗救助数据不一致，影响上报结果。

三、2020年度下半年工作计划

针对存在的问题和不足，结合我中心工作实际，2020年度中心着重做好以下几项工作：

（一）继续做好医保市级统筹工作，进一步规范医疗保险服务管理，整合资源，优化效能，创新体制，增强基金抗风险能力，节约行政成本，提高工作效率，有效缓解城乡居民和城镇职工因病致贫、因病返贫问题，促进社会和谐。

（二）积极配合做好县域医疗服务共同体试点工作、农村家庭医生签约服务试点工作、建档立卡贫困人口综合医疗保障及“一站式”即时结算推进工作，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围，有效提高重大疾病保障水平，有效解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，形成贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障相互衔接的综合医疗保障体系。

（三）高效推进基本医疗保障基金筹集和支付方式改革。逐步建立起基本医疗保险筹资的长效机制，切实降低城乡居民医疗保险筹资成本，不断提高基本医疗保险参保率；继续实行门诊、住院总额预算管理工作，全面做好我县临床路径按病种付费工作，扩大临床路径按病种付费试点病种和范围，落实定点医疗机构按病种付费临床路径管理的培训指导工作。不断强化医疗保障对医疗服务的监控作用，增强定点医疗机构的自我控费意识。

（四）严格执行异地就医联网结算备案制度，引导参保人员常见病在县内就诊。

（五）完善医保信息系统建设，做好医保电子医保凭证的全面推广应用工作。

（六）不断强化对定点医疗机构的监督管理，严厉打击欺诈骗保行为。严格控制次均住院费用、日均费用，努力提高参保住院患者实际补偿比例。控制不设起付线参保患者收治比例。重点做好预警药品管理、“三费”控制、按病种付费和总额预算工作。加大查处弄虚作假、冒名顶替、挂床、搭车用药、乱收费、超标准收费等套取医保基金违规违纪行为的力度。定期开展对村卫生室门诊补偿监督管理，重点查处冒名补偿、滞留患者身份证、串换药品、分解费用、代患者签字等违规行为，完善目录外药品应用告知；执行“药品零差价”和“一般诊疗费”收取的政策规定。

（七）不断完善医保补偿资料的审核，推进智能审核工作。继续加大对补偿资料的审查力度，执行城乡居民住院病历的定期评审机制，对审核和病历评审中发现的不合理检查、不合理收费、不合理治疗等费用予以扣除；切实做好参保患者外伤或大额医疗费发票的回访、核实工作；严防利用假发票等套取医疗保障基金违法犯罪行为的发生。

（八）认真做好慢特病鉴定、大病保险、意外伤害保险和大病救助等工作，进一步强化对中标保险公司的业务监管。

（九）扎实推进公费医疗工作，健全药品品种，规范公费医疗用药范围。在原有的《怀远县离休干部、六级以上革命伤残军人用药目录》基础上，扩大用药目录范围，根据《安徽省医疗保险基本用药目录》执行，健全目录内药品品种，尽量满足老干部的用药需求。