怀远县医疗保障局2020年度工作总结

一、基金预决算和绩效管理

1、医保基金预决算无被国家和省级退回现象，保质保量按时上报基金预决算报表；

2、怀远县城乡居民医保基金参照国家西部地区补助标准。无市、县财政补助，不存在不到位情况；

3、中央财政转移支付资金绩效评价各项指标正常，无扣付现象；

4、县域医共体牵头单位执行双签制实现共同管理。

二、医保法治建设、标准化和信息化建设

（一）医保标准化和信息化建设

1、医保信息业务编码维护和应用我县承担维护任务均能及时完成。

2、怀远县医保电子凭证接入、激活、应用情况。怀远县2020年参保职工71898人，城乡居民1141499人，截止2020年12月27日，怀远县医保电子凭证激活，职工43970人，激活率61.16%；城乡居民437618人，激活率38.34%，全县总激活率39.69%。

截止2021年1月7日，全县本月共有241家医药机构已按文件规定正常开展医保电子凭证结算。全县医疗机构医保电子凭证平均结算率门诊为4.63%、住院为6.85%；全县零售药店医保电子凭证平均结算率为26.59%。其中二级医疗机构医保电子凭证平均结算率门诊为8.97%、住院为6.71%；乡镇卫生院医保电子凭证平均结算率门诊为4.63%、住院为6.85%；一级民营医疗机构医保电子凭证平均结算率门诊为13.90%、住院为8.61%；一体化村卫生室（社区卫生服务站）医保电子凭证平均结算率门诊2.16%；零售药店医保电子凭证平均结算率门诊为26.59%。

三、完善医保待遇政策

（一）积极落实国家、省、市、县医保待遇政策，严格执行蚌埠市统一的医保政策待遇。

（二）中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈等医保扶贫问题整改到位情况。中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”我县未发现医保扶贫问题。

（三）贫困人口人口全部纳入三项制度，并实现分类资助参保。根据医保扶贫总体要求，对所有建档立卡农村贫困人口参保，按照“全面、确保、及时”原则，为建档立卡农村贫困人口参保及参保代缴，确保贫困人口及时享受“三保障一兜底一补充”医疗保障待遇。贫困人口49121（包括2014年、2015年脱贫人口）全部参保。2020年1-12月建档立卡农村贫困人口享受综合医保补偿待遇142845人次，其中：门诊补偿120843人次，住院补偿22002人次；医药费用17534.22万元，其中：门诊医药费用4083.51万元，住院医药费用13450.71万元；各项基金累计补偿15759.64万元，其中：门诊累计补偿3797.76万元，住院累计补偿11961.88万元；居民医保补偿12182.44万元，其中：门诊补偿2802.25万元，住院补偿9380.19万元；大病保险补偿1265.77万元，其中：门诊大病保险补偿205.28万元，住院大病保险补偿1060.49万元；医疗救助1540.45万元，其中：门诊医疗救助195.87万元，住院医疗救助1344.58万元；“351”财政兜底补偿191.24万元，其中：门诊财政兜底14.62万元，住院财政兜底176.62万元。“180”补偿额579.74万元。　

（四）全面执行“一站式”和“先诊疗后付费”制度。根据上级文件要求，我县制定了《怀远县贫困人口综合医疗保障“一站式”结算信息系统建设方案》，并于2016年11月14日正式启用“一站式”信息系统工作，贫困人口在医疗机构即时定点医疗机构就医时，只需付个人自付部分，免除住院预缴金，基本医保、大病保险、医疗救助、财政兜底通过“一站式”由医疗机构垫付。

（五）积极做好医疗救助工作，实现医疗救助对象应救尽救。根据蚌埠市人民政府《关于蚌埠市2019年城乡医疗救助民生工程实施办法的通知》（蚌医保发〔2019〕7号）文件及安徽省医疗救助实施办法等文件要求，我县积极做好医疗救助工作，实现医疗救助对象应救尽救。截止2020年1-12月份怀远县城乡居民低保对象、特困人员、低收入救助对象、因病致贫救助对象、贫困人口等人群享受怀远县城乡医疗救助待遇75369人次，其中：门诊城乡医疗救助37889人次，住院城乡医疗救助37480人次；城乡医疗救助4060.77万元，其中：门诊城乡医疗救助360.29万元，住院城乡医疗救助3700.48万元。

四、深化医保支付方式改革

（一）做好新冠感染救治费用结算工作。

按照《关于印发〈怀远县医保局新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控应急工作方案〉的通知》（怀医保〔2020〕6号）文要求，认真学习习近平总书记关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情的重要指示精神，全面落实国家医保局“确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治”要求，针对此次疫情，决定对确诊为“新型冠状病毒感染肺炎”等患者采取特殊报销政策。经局党组会议研究决定成立怀远县医保局新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控应急领导小组。将以下作为重点工作，一是将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围；二是发挥兜底保障；三是预拨专项资金；四是保障药品供应。五是提供优质服务，六是做好自我防护。

怀远县医保中心制定《关于做好新冠肺炎疫情防控期间基金结算拨付的通知》（怀医保中心〔2020〕19号）及《关于做好新冠肺炎疫情期间职工医保基金结算拨付有关工作的通知》（怀医保中心〔2020〕39号）预拨基金。职工医保分四批拨付共计3111.72万元，居民共计500万元。

严格按照《关于严格执行总额预算确保医保基金安全的通知》（怀医保〔2020〕8号）要求，进一步落实好“三个确保要求”，提高政治站位，维护基金安全。“新冠肺炎”专项防治费用支付不纳入年度医疗机构总额预算额度。对确诊患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等规定程序支付后，个人部分实行财政兜底；对疑似患者的医疗费用，按国家和省规定比例确诊患者发生的医疗费用政策执行；对在医疗机构发热门诊就诊确定留院观察人员和首诊隔离点观察人员发生的医疗费用，比照确诊和疑似患者支付流程。确保人民群众不因担心费用问题而不敢就诊，确保不因资金问题而影响医疗救治和疫情防控。“新冠肺炎“防治期间，合理使用预拨基金，实行专款专用，不得挪作他用。

新增关于“新冠肺炎”诊疗收费项目，做好台账管理，有序开展结算，一是扩大新冠肺炎诊疗项目对照范围；二是先手工记账，后线下结算；三是做好台账管理；四是适时开展医保费用结算工作。

目前怀远县已完成2020年全年定点医疗机构费用结算、跨区结算、异地联网结算、新冠肺炎跨省结算。

根据《关于发展新冠肺炎异地就医费用清算工作的通知》（皖医保办〔2020〕54号）、《关于开展新冠肺炎异地就医费用清算工作的通知》（蚌医保〔2020〕1号）文件精神，怀远县跨省新冠肺炎居民结算21320.98元，已拨付到位。

（二）加强紧密型县域医共体医保基金总额预算管理

1、制定医共体医保基金使用管理考核评价办法；  

2、加强对医共体医保基金账户管理，建立账户共管、压茬拨付、联合审核等机制；

3、医共体外、医共体间、县外转诊医保费用由医保经办机构结算情况，各项已落实；

（三）推进医保支付方式改革

为进一步加强定点医疗机构监管，加快医保支付方式改革，促进定点医疗机构自我控费，提高临床路径开展积极性、单病种执行率和参保人员实际收益率，我县积极推进按病种付费等多元复合式支付方式改革工作，2020年1-12月县内基本医疗保险定点医疗机构出院病人共169805例，总补偿费用62689.61万元（不含公务员补助、居民大病、贫困人口等政策性补助），其中单病种结算134136例，单病种基金定额支付52901.78万元，单病种付费执行率78.99%。

其中：2020年1-12月，县内基本医疗保险一级定点医疗机构出院病人共75622例，总补偿费用20969.88万元（不含公务员补助、居民大病、贫困人口等政策性补助），其中单病种结算56483例，单病种基金定额支付17541.2万元，单病种执行率74.69%。2020年1-12月，县内基本医疗保险二级定点医疗机构出院病人共94183例，总补偿费用41719.73万元（不含公务员补助、居民大病、贫困人口等政策性补助），其中单病种结算77653例，单病种基金定额支付35360.57万元，单病种执行率82.45%。

五、加强系统行风建设

（一）认真学习安徽省医疗保障局关于印发《安徽省医疗保障系统2020年度行风建设专项评价工作方案》的通知，对照“统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准”六统一标准及“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”四最服务改革目标，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务

（二）秉承“我微笑、我倾听、我服务、您别急、慢慢说、放心走”服务理念，热情接待办事群众，扎扎实实开展了一系列工作：

1、收取非即时结算医疗费用材料2304份，其中城乡居民医保2104份，职工医保239份，并即时于待遇审核科进行交接，切实减少群众报销环节时限。

2、2020年9月以来受理个人退保53人次，办理异地就医证及签约70人次。

3、截止2020年年底受理建档立卡贫困人口即时办证1942人次，特殊慢性病临时办证585人次，定点医药机构变更及丢失补证484人次，确保慢性病人员及时使用慢性病证取药报销。

4、2020年9月以来受理产前生育登记备案及异地生育申报（窗口备案）、备案变更、注销190人次，收取生育医疗费用报销材料53人次。

六、优化医保经办服务

（一）医保基金报表报送及时，月报每月5号及时上报，季报每月15号及时上报，无迟报现象，医保基金报表报送准确，无错报、漏报现象。并且能够做到按时拨付医疗机构医保基金。

（二）医药机构协议管理

1、2020年5月26日至27日县医保中心组织召开怀远县基本医保2020年度定点医疗机构和零售药店协议书签订培训会议，与会期间完成2020年度医药机构服务协议签订工作。

2、为规范定点医疗机构协议医疗行为，落实《2020年蚌埠市怀远县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关要求，6月2日-8日，县医保中心对县内定点医药机构服务协议签订、培训开展情况进行督导，检查医疗机构是否按照2020年定点医疗机构医保服务协议规定开展工作;各乡镇卫生院是否开展辖区内村卫生室、社区卫生服务站2020年定点医疗机构服务协议签订和相关政策培训工作等。

3、2020年新增定点医药机构完成准入程序后，县医保中心及时与新增定点医药机构完成2020年度医药机构服务协议签订工作。

4、根据《关于做好我市基本医疗保险协议管理工作有关问题的通知》（蚌医保〔2017〕11号）文件精神，借鉴蚌埠市区经验做法，严格执行《怀远县关于开展国家、省谈判药品和抗癌药品基本医保协议定点药店遴选工作方案（试行）》规定，新增基本医疗保险一类协议定点医疗机构5家、新增基本医疗保险三类（门诊）协议定点医疗机构3家、新增生育保险协议定点医疗机构2家、新增基本医疗保险谈判药品协议定点零售药店2家、新增基本医疗保险二类协议定点零售药店16家。

5、按照定点医药机构分类管理要求，与新增定点医药机构签订医疗保险服务协议，做好相关人员政策和业务培训、医疗保险信息系统接入等工作；新批准的“两定”机构要严格执行医疗保险管理有关规定，为参保人员提供优质、高效、便捷的服务。

6、对各定点医疗机构医保医师继续进行信息化管理，即时对各定点医疗机构新的医保医师完成协议签订，办理网上准入手续，对于新增医疗机构在完成医保准入和协议签订后，即时对其医保医师完成协议签订和准入工作。

（三）异地就医管理工作

1、与上海市门诊信息联网，正常开展结算；

2、与江苏、浙江两省门诊信息联网、开通直接结算试点；

3、按照省、市要求开通本县异地就医定点医疗机构22家，限时完成定点医院接入目标任务；

4、进行国家统一备案服务试点；开通国家统一备案服务并及时审核，其中通过国家统一备案的；在电话备案中，耐心解答各种业务和其他问题咨询；

5、全年国家统一备案人数1285人，审核通过938人，因上传材料不全没有通过327人，并通过回复办理人，重新正确上传材料成功备案。电话办理备案3857人。

6、圆满完成异地就医定点医疗机构22家测试验收工作。