提案办理工作总结

  县政协十届五次会议以来，县医保局充分发挥提案在促进社会发展中的重要作用，不断强化责任意识和服务意识，现将具体工作情况报告如下：

一、总体办理情况

县医保局共承办县政协十届五次会议提案4件。所有提案均已按期办理完毕。从答复情况看，交办率、答复率、面商率均为100%。

根据国家医疗保障局令第2号、3号，“医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构进行监督。经办机构（怀远县医疗保障基金管理中心）负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等”。县医保局高度重视政协提案的办理工作，一是着力加强领导，把办理工作列入本单位重要议事日程并进行会议商讨与动员部署，单位主要负责人积极协调经办机构的办理工作，并亲自督办。严格比照文件规定和业务科室职能将每一件提案分解落实到各分管领导和具体科室。二是把健全机制作为办好提案的重要基础，加强对提案办理各个环节的目标管理和质量管理。按照时间节点，督促经办机构及时落实办理措施，并积极跟进了解办理进度，帮助协调解决办理中遇到的问题，有效推动了提案办理工作。

二、提案办理情况

(一)建议一提到的探索建立数据共享、信息互通机制。交警、民政等部门相关数据信息应实现共享互用，从源头上确保参保人员就诊信息传输及时、真实、完整，遏制交通事故骗保、恶意冒刷医保卡等骗取医保基金行为发生。

目前县医保局正积极推进多部门联合执法，建立与公安部门欺诈骗保案件查处和移送机制。努力完善医保监管制度，为人民群众看病就医保驾护航。

(二)建议二提到的加强随机抽查和联合检查。医保监管部门要随机抽取检对象、随机选派检查人员、随机抽取重点病案并进一步核实，将抽查骗取医保基金行为及查处结果及时向社会公开。

县医保局以“坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全为抓手，结合省市工作要求，持续开展专项治理工作。强化两定机构管理，修订定点医药机构服务协议，加大医保稽查审核力度。开展了打击欺诈骗保综合治理行动，综合运用定点准入、费用审核、协议管理、经办稽查、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种手段，维护医疗保障基金安全。

(三)建议三提到的加强就诊医院医疗管理。医保监管部门要督促相关医院认真查对人、证、卡是否相符，杜绝冒名住院，发现就诊者与所持医疗保险证、卡身份不符或不属于基本医疗保险保障范围的，应拒绝按医疗保险规定办理就医及记账手续，确保城乡居民基本医疗保险基金安全。

目前，为规范定点医疗机构协议医疗行为，落实《2021蚌埠市怀远县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关求，县医保局对县内定点医药机构服务协议签订、培训开展情进行督导。根据《关于做好我市基本医疗保险协议管理工作有问题的通知》(蚌医保201711号)文件精神，按照定点药机构分类管理要求，与新增定点医药机构签订医疗保险服务协议，做好相关人员政策和业务培训、医疗保险信息系统接入等工作;新批准的“两定”机构要严格执行医疗保险管理有关规定，对各定点医疗机构医保医师继续进行信息化管理，即时对各定点医疗机构新的医保医师完成协议签订，办理网上准入手续，对于新增医疗机构在完成医保准入和协议签订后，即时对其医保医师完成协议签订和准入工作，为参保人员提供优质、高效、便捷的服务，维护基金安全、有序进行。

三、我县医保基金监管工作开展情况

（一）制度建设

《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号，2020年7月30日下发，2020年9月1日施行）；《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号,2020年12月30日下发，2021年2月1日施行）；《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，2020年12月30日下发，2021年2月1日施行）；《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年1月15日下发，2021年5月1日施行）。根据《怀远县人民政府办公室关于印发怀远县开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案的通知》（怀政办秘〔2020〕39号）文件规定，县政府成立了定点医疗机构违规问题专项排查工作领导小组，分管副县长任组长，纪检、医保、公安、卫健、市场监管等5个部门为成员，实行部门联动，打击欺诈骗保。对48家有违规行为的医疗机构进行了处理，追缴医保基金60万余元。

（二）成立工作专班

根据《怀远县开展深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作方案》（怀医保〔2021〕37号）文件规定，抽调各方面业务能力较强的4名同志成立工作专班，充分吸收打击欺诈骗保专项治理“回头看”以及太和骗保事件中存在的短板和不足，作为日常监管的补充。今年以来，工作专班共查处市局批转案件和举报投诉案件15起，暂停医保结算关系1家，解除医保服务协议2家，追缴医保基金880万余元。

（三）重点监控和大数据筛查

根据2021年1-5月份基金运行分析，县医保中心对医保基金使用增长过快的怀远县中医院（预算额5470万余元，预算执行率80.05%）、怀远陶圩医院（预算额349万余元预算执行率101.22%）、怀远姚山医院（预算额113万余元预算执行率240.90%）进行了大数据筛查和现场检查；对前期检查发现有违规现象的怀远县人民医院进行了“回头看”，以上4起案件目前正在处理中。

（四）“双随机、一公开”检查

为确保有序推进医保稽核工作，有效治理定点医药机构违法违规使用医保基金行为，县医保局组织人员对全县医保定点医疗机构开展抽查，抽查涉及全县58家定点医疗机构，检查前，由派驻卫健委纪检组同志随机抽取检查人员并收取检查人员手机，上车后抽取被检查单位，当天检查，当天对存在违规问题的医疗机构下文处理。截至目前，已对23家有违规行为的医疗机构进行了处理，暂停医保结算关系1家，追缴医保基金40万余元。

（五）病案第三方评审

县医保中心按季度将医疗机构参保人员病案委托第三方进行专项鉴定评审，经鉴定专家签字出具意见后，形成通报文件在系统内下发。2020年共开展病历评审5次，共评审病历5080份，评审出不合格病历共1536份，违规金额共485.51万元。今年以来已开展病历评审4次，共评审病历6823份，评审出不合格病历共854份，违规金额共209.01万元。

（六）医保医师协议管理

根据《关于印发<蚌埠市医疗保障协议医师管理办法（试行）><蚌埠市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）>的通知》（蚌医保发〔2019〕19号）文件规定，县医保局责成县级医保经办机构与我县2000余名医师签订了《医保医师服务协议》，今年以来，对24名有违规行为的医保医师进行了扣分处理和批评教育，解除了其中8人的医保医师协议。

（七）部门联动

根据市级转办线索，对涉及交通事故的骗保案件进行认真核查，协调调取交警大队事故人员信息，核实3例参保人员隐瞒交通事故致伤原因，骗取医保基金线索，追缴医保基金5万余元，现已将3例案件移交县公安局；对有欺诈骗保行为的2家定点医疗机构，追缴医保基金370万余元，解除其医保服务协议，并将其违法违规行为移交怀远县公安局、怀远县卫健委处理。

（八）构建长效机制

制定《关于定点医疗机构医保基金监管派驻督导员的通知》，向三家医共体派驻三组，由三位医保中心主任、副主任任组长的13名医保基金监管督导员。有效防范各类欺诈骗保行为不断加强基金监管制度建设。同时，聘请12名由人大代表、政协委员等群体代表担任社会监督员，主动邀请参与飞行检查、明察暗访等工作。，规范定点医疗机构合理使用医保基金，构建医保基金监管长效机制。

2020年以来，累计追回违规医保基金1500万余元，约谈、整改、通报批评定点医药机构691家次，解除医保服务协议2家，暂停医保结算关系3家，扣分处理医保协议医师24人次，移交公安机关涉嫌骗保5家（人）。其中，“太和医疗机构骗保”事件以来，累计追回违规医保基金1140万余元，约谈、整改、通报批评定点医药机构346家次，暂停医保结算关系3家，解除医保协议医师8人，解除医保服务协议2家，移交公安机关涉嫌骗保5家（人）。打击欺诈骗保成果显著，有效遏制医保领域的违法违规行为。

另外，我们关口前移， “四举措”助力定点医疗机构内部医保监管，正向引导激励医疗机构主动维护基金安全，助推基金监管由“他律”为“自律”。一是打造标杆，示范引领。2020年9月出台文件，选定一家二级定点医院怀远县中医院和一家一级定点医院怀远县常坟镇卫生院创建示范性医保办，探索定点医疗机构内部医保监管模式。二是专家说法，强化指导。2020年10月10日召开全县基层卫生院医保工作会议，邀请蚌医一附院医保办主任现身说法，明确医疗机构在基金监管上干什么、怎么干，督促定点医疗机构及时把握医保政策变化，主动加强内部医保管理，规范化开展医保服务。三是加强培训，有地放矢。大力开展多层级医保医师医保知识培训，编印《医保医师口袋书》（案例篇）发放至全县每一位医保医师。《医保医师口袋书》（案例篇）中收录部分医保违规案例，做到以案示警、以案育人。四是分类管理，赛道竞争。设置定点医疗机构分类管理，按照遵守协议程度进行等级升降。将我县定点医药机构划分为A+、A、B、C四类。初始类别均为B级，1年为一个评定周期，每年3月份开始评定，以定点医药机构在日常监管及飞行检查中的履约行为为评定标准。促使定点医疗机构有序竞争，主动自我规范。

在今后的工作中，我局提案办理工作将以提高质量、增强实效为目标，主动适应新形势，创新办理方式，完善办理机制，力求让每一件提案“落地有声”，转化为实实在在的工作措施和成效，努力做到让委员们满意、让群众满意。

2021年9月18日