违法违规使用医保基金典型案例

安徽庐州中西医结合医院欺诈骗保案 

2022年3月，根据群众举报线索，省医保局、合肥市医保局、庐阳区医保局组成联合检查组，通过病案评审、数据筛查、现场问询等方式，对安徽庐州中西医结合医院进行现场检查。经查发现，安徽庐州中西医结合医院存在超标准收费、串换收费、自立项目收费、超医保支付限定等违规问题，涉及违规使用医保基金735537.22元。同时，该院还存在为参保人提供虚假证明材料虚开费用单据、伪造彩超报告单等欺诈骗保行为，涉及医保基金307009.59元。

合肥市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《合肥市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金735537.22元予以追缴；

2.对该院通过虚开费用单据、伪造检查报告等行为骗取的医保基金307009.59元予以追缴，并给予5倍罚款1535047.95元；

3.暂停该院内科、康复医学科、医学影像科医保结算6个月；

4.约谈医院主要负责人，责令限期改正；

5.将该案移交公安、卫生健康等部门进行处理。

淮北市濉溪县尤某某冒用死亡人员参保信息违规报销案 

2022年8月，濉溪县医保局在开展专项检查时，发现存在死亡人员进行医保结算的情况。经查发现，濉溪县居民李某死亡后，其侄女尤某某冒用李某医保信息，多次前往濉溪县某医疗机构开具慢性病药物并进行医保结算，涉及违规使用医保基金1658.91元。

濉溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对尤某某违规使用医保基金1658.91元予以追缴；

2.给予尤某某行政罚款4976.73元。

亳州市涡阳县陈大镇卫生院违规使用医保基金案

2022年5月，亳州市医保局根据省医保局转办举报线索，通过病例审核、现场检查、电话回访、调阅财务账册等方式对涡阳县陈大镇卫生院进行调查。经查发现，涡阳县陈大镇卫生院存在串换项目收费、低标准住院等违规行为，涉及违规使用医保基金7489.03元。

亳州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金7489.03元予以追缴；

2.给予该院行政罚款7489.03元；

    3.责令该院立行整改。

宿州市砀山县周寨村卫生室虚构医疗服务案

2020年12月，宿州市医保局根据省医保局转办举报线索，通过数据筛查、现场检查、实地走访等方式，对砀山县周寨镇周寨村卫生室进行调查。经查发现，周寨村卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下，虚构诊疗信息并上传医保系统，骗取医保基金5844.22元。

砀山县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：

1.对该村卫生室违规使用医保基金5844.22元予以追缴；

2.给予该村卫生室行政罚款29221.1元；

3.暂停该卫生室6个月医保结算关系；

4.扣除涉事医生葛某某医保医师积分12分；

5.将该案移交公安机关。

蚌埠市怀远涂山医院诱导住院案

2022年9月，蚌埠市医保局根据公安部门提供问题线索，通过病案评审、数据筛查、实地走访等方式，对怀远涂山医院进行调查。经查发现，怀远涂山医院部分病案存在诊断无依据、低标准住院、过度诊疗、无指征用药等问题，涉及违规使用医保基金104048.14元。同时，该院还涉嫌存在诱导住院等欺诈骗保行为。

怀远县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《蚌埠市怀远县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金104048.14元予以追缴，并扣除违约金31214.44元；

2.暂停该院医保结算6个月；

2.将该案移交司法机关进一步处理。

阜阳市刘某腾冒用死亡人员参保信息违规报销案

2022年7月，阜阳市颍州区医疗保障局在开展专项检查时，发现阜阳市某医疗机构存在死亡人员进行医保结算的情况。经查发现，阜阳市颍州区三合镇居民刘某某死亡后，其女儿刘某腾携带其身份证、就诊卡、慢性病本继续在阜阳市某医疗机构开具药物并进行医保结算，涉嫌违规使用医保基金3604.26元。

阜阳市颍州区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，作出如下处理：

1.责令当事人改正其违法行为，并将违规使用医保基金3604.26元退还至医保基金专户；

2.给予刘某腾行政罚款7208.52元；

3.暂停刘某腾医疗费用联网结算3个月。

淮南朝阳医院违规使用医保基金案

2022年1月，淮南市医保局根据举报线索，通过病案评审、数据筛查等方式，对淮南朝阳医院进行现场检查。经查发现，淮南朝阳医院在为患者开展血透服务时存在分解收费、串换收费等违规问题，涉及违规使用医保基金2037900元。

淮南市医保局依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金2037900元予以追缴；

2.给予该院行政罚款2037900元；

3.扣除该院涉事科室主任金某某、护士长谈某年度医保医师积分各6分；

4.约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改；

5.将该院相关违规问题移交市卫生健康部门。

滁州市第五人民医院盛某冒用死亡人员参保信息骗取医保基金案

2022年8月，滁州市医保中心在开展专项检查中，发现滁州市第五人民医院收费处职工盛某（聘用人员）涉嫌存在冒用死亡人员参保信息骗取医保基金行为。经查发现，盛某在担任滁州市第五人民医院收费处工作人员期间，获悉韩某（已死亡）的个人参保信息。2020年10月29日和2020年12月7日，盛某利用职务之便，两次冒用韩某（已死亡）的参保信息，开具慢性病药品供自己使用并进行医保结算，共涉及医保基金268.8元。

滁州市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.责令盛某退回医保基金268.8元至医保基金专户；

2.给予盛某行政罚款1344元；

3.暂停盛某医疗费用联网结算3个月。

六安市舒城县王永稳全科诊所违规使用医保基金案

2022年4月，舒城县医保局根据群众举报线索，对舒城县王永稳全科诊所进行现场检查。经查发现，王永稳全科诊所存在串换收费等违规问题，涉及违规使用医保基金3564元。同时，该诊所还存在财务管理制度缺失、药品进销存管理不规范等问题。

舒城县医疗保障局依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1对该诊所违规使用医保基金3564元予以追缴；

2.给予该诊所行政罚款7128元；

3.暂停该诊所医保结算3个月；

4.责令该诊所立行整改。

马鞍山市含山县运漕镇前进村卫生室违规使用医保基金案

2021年11月，含山县医保局在对含山县运漕镇前进村卫生室进行检查时，发现该卫生室存在过度检查、超标准收费等违规问题，涉及违规使用医保基金3483.7元。

含山县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该卫生室违规使用医保基金3483.7元予以追缴；

2.给予该卫生室行政罚款6967.4元；

    3.责令该卫生室立行整改。 

芜湖市弋江区澛港街道儒林西苑社区卫生服务站伪造处方串换收费案

2022年7月，芜湖市医保局根据举报线索，对芜湖市弋江区澛港街道儒林西苑社区卫生服务站进行现场检查。经查发现，芜湖市弋江区澛港街道儒林西苑社区卫生服务站存在通过伪造患者就医购药处方串换收费等违规问题，涉及违规使用医保基金435元。同时，该卫生服务站还存在药品采购数量小于医保结算数量等问题，涉及金额23596元。

芜湖市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》相关规定，作出如下处理：

1.对该卫生服务站违规使用医保基金435元予以追缴；

2.给予该卫生服务站行政罚款1740元；

3.对该卫生服务站药品采购数量小于医保刷卡数量涉及23596元予以追缴；

3.暂停该卫生服务站医保结算10个月。

郎溪县第四人民医院虚计收费案

2022年4月，宣城市医保局在开展专项检查时，发现郎溪县第四人民医院于2019年1月1日至2022年3月9日期间，存在虚计收取精神疾病检查费用等违规问题。

郎溪县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金160518.89元予以追缴；

2.给予该院行政罚款642075.56元；

3.约谈该院相关负责人，责令限期整改；

4.将该案移送县纪委监委。