怀远县医疗保障局关于印发怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案的通知

局机关各股室、所属二级机构，各定点医药机构：

为进一步加强基本医疗保险基金管理体系和管理能力建设，促进基本医疗保险制度安全、平稳、高质量运行，现将《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。 

                            

 

                          2023年4月12日

 

 

 

怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案

 

为深入贯彻落实党的二十大精神，切实维护参保群众合法权益，守护好参保患者的“救命钱”“保命钱”，切实维护医保基金安全高效运行，认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，强化医保基金监管，巩固监管高压态势，切实守护医保基金安全，依据蚌埠市医疗保障局《2023年全市医疗保障工作要点》《2023年全市医疗保障基金监管工作要点》要求，结合我县实际，制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚决落实党中央、国务院关于基金监管决策部署，严格执行习近平关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。

二、工作目标

以维护医保基金安全为目的，通过规范医疗机构行为，进一步扩大检查范围，增强检查深度，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，推进全县医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

三、主要工作任务

（一）转变工作作风，提升监管能力。

1.转变思想观念，强化服务理念。加强基金监管，加快医保高质量发展,必须先从转变思想观念做起,尤其是要强化“服务”意识。以“转作风，优环境，提效能”为契机，把基金监管工作从以管理为中心逐步过渡到以服务为中心，全面推进服务型基金监管新思路、新理念，打造服务管理型基金监管新形象。

2.增强服务能力，强化监管建设。医保领域已经进入了新的改革发展时期，要对医保领域改革发展，特别是医保基金监管工作面临的新形势、新任务、新要求有足够清醒的认识，把基金监管重心从事后监管、事中、事前提醒。坚持问题导向，发挥监管队伍主观服务能动性，增强监管服务能力建设，加强基金监管供给侧结构性改革。

3.加强学习锻炼，强化素质提升。充分认识工作能力素质提升的重要性和紧迫性，注重培养锻炼骨干式队伍、尖刀式监管力量，采取传帮带等方式，提升整体监管效能。加强相关法律法规政策以及医保协议等重点内容的学习培训，不断提高我县医保系统依法行政能力和监管水平。

（二）强化业务理论知识，推进依法监督管理。

1.广泛宣传解读。将学习《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)等法律规范及国家医疗保障局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，2023年4月，在全县范围内开展以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法，人人守法”的良好监管环境。

2.开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。

3.推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。

（三）突出重点，强化基金日常监管。

针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。

1.监管全覆盖。2023年，继续将全覆盖检查作为重点任务，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖检查，采取举报核查、经办稽核、智能监管、病案审核、专项检查等方式，对所有定点医药机构实施全覆盖检查，做到监管“不留死角”。一是利用信息平台线上稽核或书面稽核的方式，对辖区内定点医药机构履行协议、执行费用结算项目和标准情况进行日常稽查全覆盖核查。二是抽查复查全覆盖，对定点医药机构违规整改落实情况进行回头看。对2022年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等问题的整改情况重点回头看，确保整改到位，举一反三。三是全面落实“双随机、一公开”工作机制，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查、复查。四是病历评审全覆盖，对定点医疗机构年度医保病历通过前期检查发现的重点、普遍问题按比例抽取病历，聘请医学专家进行专项评审。

2.实施重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金使用变化较大的定点医疗机构必查。采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金使用变化较大的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。以数据筛查、病历审查、突击检查、明察暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查特殊属性参保人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象。

3.全面开展“清零行动”。2023年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2022年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。

4.开展专项检查。针对举报反映强烈、违规行为发生频繁、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。

（四）坚持分类管理，问题区别处理。

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，分类实施基金监管。

1.聚焦重点，分类实施监管。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，分类打击，对应施策。

（1）定点医疗机构。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，检查对象原则上为医疗费用增长异常、群众反映问题较多的医疗机构。重点检查内容包括但不限于基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。 其中二级公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、DRG高套病组及其他违法违规行为；基层定点医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为。

（2）定点零售药店。一类定点零售药店重点查处超范围用药、串换项目收费、无处方销售处方药、购药单据保存情况等行为；二类定点零售药店重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、购药单据保存等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（3）医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）。要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

2.区分问题类别，分类违规管理。

（1）医疗机构医保管理问题。

①未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

③未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

④未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

⑥除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

⑦拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（2）一般违法违规问题。

①分解住院、挂床住院；

②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

③重复收费、超标准收费、分解项目收费；

④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或扩获得其他非法利益提供便利；

⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

⑦导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（3）欺诈骗保问题。

①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

③虚构医药服务项目；

④其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（五)多措并举，拓展基金监管方式。

以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。

1.充分利用智能监控。蚌埠市是国家医保智能监控系统试点市，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。

2.强化社会监督。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。

3.数据分析助力稽查。依托医保信息平台，提取医院住院及门慢特患者结算明细数据，对医院可能存在的违规收费、不合理支付等多发违规问题进行大数据分析，分类型筛查出疑点数据。根据疑点数据，调阅病案资料，查看医院资质、医疗设备、检验试剂和药品耗材进销存等，问询有关人员，逐条核实并做好检查记录。加强大数据检查结果应用，将检查发现违规问题，以问题清单形式发给医院，要求对照清单做好自查整改工作；总结大数据检查工作经验，完善大数据检查制度，常态化开展大数据分析核查工作，形成医保基金监管长效机制。

4.加强内控制度建设。根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。

（六）完善监管体系建设。

1.完善监管建设。利用新成立医疗保障基金监管事务中心，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

2.强化部门协同。县医疗保障部门积极协同县驻局纪检组、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，组织开展联合检查，形成监管工作合力。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度，强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。

3.探索引用第三方力量。充分利用医疗服务与保障能力提升补助资金，积极引入会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，形成以基金监管机构为主、第三方力量为辅，互相合作、互为补充的基金监管工作新格局。

四、实施步骤

基金监管规范年行动从规范服务、自查自纠、重点查处、整改落实、总结上报五个阶段进行，国家、省、市医疗保障局关于医疗保障基金监管工作要求，县医疗保障基金监管事务中心2023年将全面完成县内定点医药机构的监督检查。

（一）监管服务阶段。（1-3月）

1.实施方案明目标。制定2023年基金监管规范年行动方案，明确年度目标任务、工作措施、工作方向、工作重点、工作要求等。

2.贴心服务提规范。坚持“请上来、走下去”基金监管理念。一是召开定点医疗机构、协议药店负责人座谈会，听取基金监管中反映强烈、呼声较大、影响较差、急需改正之声，共商共议基金监管手段、策略。二是坚持问题导向，精准指导。针对2022年以来各定点医药机构存在的违规情形，组织监管人员，通过实地走访、主动上门等服务，实施点对点，面对面交流。变事后监管为事前提醒，深入全县所有定点医药机构，按照“聚焦问题、找出症结、限期改正、规范行为”原则。进一步帮助医药机构规范诊疗行为，减少违规、不合理行为。

（二）集中宣传与自查自纠阶段。（4月）县医保局拟定专项宣传活动实施方案，统一组织开展医保基金监管集中宣传月活动，充分利用微信公众号、官方网站等自有媒体，运用抖音、微信朋友圈等社交软件，印制海报、制作动漫视频等，曝光欺诈骗保典型案例，广泛宣传解读医保政策法规，提高社会各界和广大群众对医保政策知晓度，形成社会震慑效应。采取“到人、管用、有效”的方式开展警示教育，主动深入定点医药机构定向宣传，开展医疗保障信用承诺活动，强化医护人员和参保群众法治意识，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管舆论氛围。同时各医疗机构要组织本单位医保部门、临床、医技等科室，详细梳理违规情形，认真剖析违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，并将自查结果形成书面报告报基金监管事务中心。

（三）重点查处阶段。（5-10月）监管中心将聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，结合我县实际，开展突出问题专项整治，实施“精准打击”。巩固肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户、死亡人员骗保等专项整治成果。开展检查检验、精神疾病、康复理疗及意外伤害骗保等重点领域专项整治。根据日常监管、投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致地调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形事实清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位，符合行政处罚条件的，坚决进行行政处罚。

（四）整改落实阶段。（11月）各定点医药机构对自查和日常检查及专项检查中发现各类违规问题，形成问题清单，制定限期整改措施，全面落实整改，确保同类问题不再发生，实现存量问题清零，遏制新问题出现的目标。

（五）总结上报阶段。（12月）对2023年度稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，确保完成任务。对违反医疗保障协议约定的，按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；对超出医疗保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保基金使用安全、高效。

五、工作要求

（一）提高监管认识。要充分认识2023年基金监管工作面临的新形势、新任务、新要求，坚守维护基金安全底线，牢固树立全县一盘棋思想，紧紧依靠各级党委政府领导，在总结提升监管效能上下功夫，针对监管工作中发现的问题，强短板、补弱项，不断建立健全监管工作机制，坚定信心，不辱使命，履职尽责，担当作为，不断拓展监管打击的深度和广度。

（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。

（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任;对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

(四)强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。