【文字解读】《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》政策解读

一、政策制定背景及依据

（一）制定背景

为深入贯彻落实党的二十大精神，切实维护参保群众合法权益，守护好参保患者的“救命钱”“保命钱”，切实维护医保基金安全高效运行，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，强化医保基金监管，巩固监管高压态势，切实守护医保基金安全。

（二）政策依据

依据蚌埠市医疗保障局《2023年全市医疗保障工作要点》和《2023年全市医疗保障基金监管工作要点》要求，结合我县实际，制定《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》。

二、制定意义及总体考虑

出台《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》，以维护医保基金安全为目的，通过规范医疗机构行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零。

三、研判和起草过程

（一）起草初稿。为进一步规范医药机构服务行为，按照年初工作安排，根据蚌埠市医疗保障局《2023年全市医疗保障工作要点》和《2023年全市医疗保障基金监管工作要点》要求，我局起草了《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》（征求意见稿）。

（二）征求意见。2023年4月3日，《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》（征求意见稿）征求了全县医药机构意见。

（三）上会讨论。2023年4月10日，根据反馈意见，通过上会讨论，并对文件做了进一步完善，形成《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》。

（四）正式印发。2023年4月12日，县医保局印发《怀远县基本医疗保障基金监管安全规范年行动方案》。

四、总体目标

通过规范医疗机构行为，进一步扩大检查范围，增强检查深度，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，推进全县医疗保障事业平稳、健康、可持续发展。

五、主要内容

1.对定点医疗机构，重点检查基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，分解住院、挂床住院，违反诊疗规范、不合理诊疗，违规收费、串换项目收费，超标准收费、重复收费、套用项目收费；诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等行为。

2.对定点零售药店，慢性病购药重点查处超范围用药、重复用药、超量开药、无处方销售处方药；个人账户刷卡重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、购药单据保存、购药单据保存情况等行为，防止医保基金流失。

3.对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现等违规行为。

4.对定点医疗机构，结合日常监管、全覆盖检查、病案评审和医保智能审核及群众举报的问题等，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，维护医保基金安全运行。

5.对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处业务、财务、安全和风险管理制度不健全，未按服务协议做好基金拨付、待遇审核及支付工作，基金稽核不全面、不到位，违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。

六、创新举措

针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。

一是坚持定点医药机构自查、日常巡查、专项督查、不定期回头看、全面覆盖检查等医保基金监管模式，组织专家定期开展病历评审，综合运用人工审核、智能审核、大数据对比分析等手段，督促“两定机构”自觉规范医疗行为，切实加强医保基金监督管理。

二是持续开展重点打击违法违规使用医保基金专项整治行动。通过打击医疗保障领域恶性欺诈骗保行为，强化医保基金监管，切实增强规范使用医保基金的责任感和使命感。

三是依托医保信息平台，充分利用智能监控，提取医院住院及门慢特患者结算明细数据，对医院可能存在的违规收费、不合理支付等多发违规问题进行大数据分析，分类型筛查出疑点数据有针对性地开展检查工作。

四是加强协调联动，形成基金监管的强大合力。将通过多部门联动，多措并举、扎实推进医保基金监管方式创新，持续开展打击欺诈骗保整治行动，切实维护医保基金安全。

七、保障措施和下一步计划

进一步加强基本医疗保险基金管理体系、管理能力建设及医保基金监管政策和法律法规宣传力度，进一步规范医疗服务行为，营造风清气正的医保基金监管环境，维护医保基金安全运行。

解读单位：怀远县医疗保障局

解读人：怀远县医疗保障基金监管事务中心稽查稽核室 陈国强

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