【上级文件】关于贯彻《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》有关问题的通知

 

关于贯彻《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》有关问题的通知

 

各有关单位：

《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》（蚌政办秘〔2023〕2号）（以下简称《实施办法》）已正式执行，为确保我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）政策有序衔接，保持经办业务协同统一，现就实施中有关问题通知如下：

一、关于变更在职转退休手续相关事项

参保人员按国家规定办理养老保险退休或退职（以下简称退休）手续后，应当及时到参保地医保经办机构办理变更在职转退休手续。单位参保职工由所在单位统一办理，灵活就业人员由本人或委托人办理。

（一）在3个月（含）以内办理变更手续的，从退休当月起享受退休人员医保待遇；超过3个月办理变更手续的，从办理的次月起享受退休人员医保待遇。

（二）存在既往欠缴医保费的，须足额补齐。

（三）在我市有参保记录但未达到最低缴费年限的，应当按照申请当年的标准补齐费用；在我市没有参保记录的，不得办理补缴职工医保费。

二、关于大额医疗费用补助保险

（一）参保单位因改制、破产、关闭等办理社会保险注销时，可为其退休人员一次性预缴15年的大额医疗费用补助保险费；单位不按一次性预缴费用的，应当按规定到参保地医保经办机构办理变更手续，其退休人员转为灵活就业人员参保状态，由个人按月缴纳大额医疗费用补助保险费。

（二）灵活就业退休人员应缴纳的大额医疗费用补助保险费从个人账户中按月代扣代缴，防止未及时缴费而中断医保待遇。

（三）二等乙级以上革命伤残军人大额医疗费用补助保险年度支付限额，继续执行原待遇标准，待省级统筹后按统一政策规定执行。

三、关于器官（组织）移植待遇

（一）统一职工和城乡居民医疗保障待遇范围，参照城乡居民基本医疗保险规定，将职工个人捐赠器官或组织发生的住院合规费用纳入基金支付范围。

（二）器官（组织）移植患者必须服用的医保药品目录外抗排异药和保肝药，继续执行原待遇标准，待省级统筹后按统一政策规定执行。

四、关于定点医药机构分类管理

（一）定点医疗机构分三类管理，具体为：一类定点医疗机构向参保人员提供普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病和住院服务业务；二类定点医疗机构向参保人员提供普通门诊和门诊慢性病服务业务；三类定点医疗机构向参保人员提供普通门诊服务业务。

（二）定点零售药店分两类管理，具体为：一类定点零售药店向参保人员提供一般疾病和门诊慢性病购配药服务业务；二类定点零售药店向参保人员提供一般疾病购配药服务业务。

定点医药机构服务类别由医保经办机构通过签订协议方式确定。

五、关于门诊慢特病

（一）参保人员患有全省统一门诊慢特病规定病种的，并且符合《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》的，自通过认定之日起享受门诊慢特病待遇，其中：恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官（组织）移植术后等6种特殊病待遇可追溯自确诊或手术当日，但不得超过6个月。

（二）异地长期居住人员按规定办理异地备案手续后，可在居住地就近选择2家定点医疗机构作为其门诊慢特病就医约定单位。

（三）参保人员同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，一个自然年度内只计算一次起付标准，起付标准为1200元。

（四）参保人员患有两种及以上门诊慢性病病种的，在单个病种年度最高支付限额的基础上，每增加一个病种另外增加1000元。

六、关于异地就医

（一）职工医保参保人员在市域外三级医疗机构住院起付标准，按照我市三级（省属）医疗机构起付标准执行。

（二）异地长期居住人员按照规定办理异地就医备案手续后，可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。

以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员医保待遇。承诺人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可享受双向就医医保待遇；逾期未补齐备案材料的，之后不再受理其承诺方式办理异地就医备案。

（三）参保人员因本市医疗条件所限需临时转诊异地治疗的，应当在我市具备转诊条件的定点医疗机构（由医保经办机构确定）办理转诊手续。

按规定在医疗机构办理转诊手续的，在异地住院治疗（包括门诊特殊病治疗）时，在本市同级别医疗机构住院结算标准基础上，医保基金支付比例降低10%；未按规定办理转诊手续的，医保基金支付比例降低20%。

七、关于生育待遇

（一）职工生育保险实行定点管理，定点医疗机构由医保经办机构通过签订协议方式确定。生育待遇标准详见附件。

参保人员在非定点医疗机构发生的生育相关医疗费用，基金不予支付（急诊、抢救除外）。

（二）职工生育保险实行备案制，参保女职工分娩前，应当及时通过皖事通手机APP，微信、支付宝小程序或者到参保地经办机构申请办理产前登记备案。

（三）参保男职工未就业配偶享受分娩一次性生育医疗补助，标准为职工生育住院分娩定额的50%；已享受城乡居民生育定额补助的，按就高原则执行，不得重复享受。

（四）参保女职工当次实际发生的医疗费用低于生育住院分娩、计划生育手术或男职工未就业配偶生育分娩一次性补助等定额标准的，按实际发生金额支付。

（五）用人单位未按时足额缴纳职工医保（含生育保险）费的，须按规定补齐相关费用，连续缴费月数从正常缴费之月起重新计算。单位未按规定参保缴费期间，女职工发生的有关生育待遇由所在单位承担。

参保人员因就业等原因个人参保状态发生变化，发生跨统筹区转移接续或更换用人单位的，在3个月（含）以内办理参保手续并缴齐中断期间费用的，可视同为连续缴费。

八、关于手工报销时限

职工医保参保人员相关待遇未即时结算的，原则上于次年12月31日前持有关资料到参保地医保经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

国家、省有新规定的，从其规定。本通知自印发之日起执行，由市医疗保障局负责解释。

 

附件：职工生育保险待遇标准

蚌埠市医保局

                                 2023年5月23日

  

 

 

附件

职工生育保险待遇标准

 

序号	待遇类别		具体标准	备注
1	女职工产前检查一次性定额补助		500元	需办理产前登记备案
2	计划生育手术定额补助	门诊流产	200元/次
		门诊放置（取出） 宫内节育器	100元/次
		孕12周以下（含12周）住院流产	1000元/次
		孕12-28周（含28周）住院引产	1600元/次
		孕28周以上 住院引产	2300元/次
		输卵管（输精管） 绝育术住院	1200元/次
		输卵管（输精管） 复通术住院	2000元/次
3	分娩	顺  产	基金支付定点医疗机构2300元	需办理产前登记备案；一级医院、二级医院、三级医院政策范围内个人支付比例分别为0%、10%、15%。
		剖宫产	基金支付定点医疗机构4400元
4	生育津贴	分  娩	女职工所在单位上年度平均缴费基数÷30×津贴计发天数	需办理产前登记备案
		计划生育手术（因医学需要）

注：1.政策范围内医疗费用=住院医疗费用总额-生育保险不予支付费用

2.分娩生育津贴计发天数为：正常分娩按98天计发；符合省人口与计划生育条例规定的，增加60天计发；难产或者实施剖宫产手术分娩的，增加15天计发；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天计发。

3.计划生育手术（因医学需要）生育津贴计发天数为：怀孕不满4个月流产的，按15天计发；怀孕满4个月不满7 个月流产的，按42天计发；怀孕7个月以上终

止妊娠的，按98天计发。

    4.女职工异地生育医疗费用待遇，按附件定额支付标准执行。

 

 

蚌埠市医疗保障局办公室                     2023年5月23日印发