智能监管助力构建医保基金监管“防火墙”

一、医保智能监管是规范医保管理的有效抓手

面对范围大，数量多的监管对象和医保基金使用行为，智能监管系统通过事前提醒、事中预警、事后审核让基金监管关口前移，重视事前预防，自动拦截“明确违规”的行为，提示“可疑”行为，“可疑”数据又为县监管中心线下稽核工作提供数据支持和参考，着力提升基金安全高效、合理使用。

二、医保智能监管是风险防范问题的有为措施

医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，积极推行智能审核和监控则是体现医保监管向服务型监管理念转变的体现。《关于启用医保信息平台智能监管子系统相关工作的通知》（蚌医保监〔2023〕24号），第一批上线的审核规则855条，涵盖了医保政策规范，药品使用，医保服务项目等，加强了医疗保障基金智能审核，提升监管效能。

三、医保智能监管是提升监管质效的有力引擎

怀远县监管中心通过医保智能监管子系统对2023年1-7月份全县定点医疗机构医保结算数据（含异地在怀就医）进行智能审核，经定点医疗机构申诉反馈，共拒付违规使用医保基金120262.01元。智能监管系统常态化运行，有效提升监管时效，切实维护百姓的“看病钱”“救命钱”。