怀远县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

2023年，县医疗保障局按照县委、县政府和省、市、县医保局决策部署，持续深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻落实“一改两为”工作要求，坚持以人民为中心，积极探索创新，勇于担当尽责，健全基金监管体制，全力做好医疗保障能力建设等各项改革任务，取得了显著成效，为减轻群众就医负担，促进社会和谐稳定作出积极贡献。

一、2023年工作总结

第一件大事：怀远县医疗保障局自2019年4月成立以来，在国家、省、市医疗保障部门的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实上级工作要求，坚定履行医保部门的职责使命。医保待遇保障成效显著，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度基本实现，基金监管力度增强，保证基金安全运行，持续优化医保经办服务，群众满意度显著提高，全年窗口办件好评率100%，拟推荐全省医疗保障系统先进集体。

第二件大事：积极推进医保经办事项下沉。抓好县乡村三级医保网络建设，提升18个乡镇及所属村级医保经办人员政策水平和服务能力，依托乡镇、村政务服务中心推进更多医保服务下沉，落实医保事项下放到乡、社区、村及各乡镇卫生院，打通为民服务“最后一公里”，实现从“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出户办业务”的跨越，以增强人民群众的获得感和满意度为切入点，积极努力解决好群众的“急难愁盼”问题，切实做到将好政策落实到群众心坎上。

第三件大事：扎实开展参保缴费工作，做到应保尽保。扎实开展2023年度城乡居民医保基金征缴工作，加强工作调度，细化工作措施，做到组织领导、部门协同、政策宣传、责任落实、督导考核“五到位”，有力有序推进城乡居民医保征缴任务，确保辖区居民应保尽保。保障特困人员、低保对象、监测人口、稳定脱贫人口、致贫返贫人口、农村低收入人口等六类人群“应保尽保”，对此六类人群未在辖区参加2023年度居民医保人员在全县开展多轮排查，并建立台账。积极对接民政、乡村振兴部门，对新增特殊人员名单比对参保状态，如发现未参保人员，及时完成参保缴费。截至9月底，共为72个新增未参保特殊人员补办参保手续，特困人员、低保对象、监测人口参保率为100%。多举措开展好参保扩面工作，贯彻落实党的二十大关于“扩大社会保险覆盖面”重要精神，通过精准比对数据，宣传参保政策，提供优质服务，深入细致摸排，定期调度通报等方式，有效推动参保扩面工作，实现新增参保人群4277人，有效降低因病致贫返贫的风险。

截至2023年9月30日，我县城乡居民医保参保人数达1035673人，职工医保参保人数达67439人，共计1103112人；据我县统计局统计我县常住人口93.8万人，参保率已超过95%以上。

第四件大事：医疗救助托底，民生保障有力有效。一是强化分类资助，对特困人员、低保对象、监测人口等特殊困难人员分类资助代缴政策和动态参保机制，逐人核对特殊身份参保缴费等信息，分类确定资助参保对象及标准，全面落实困难群众参保资助政策应助尽助。切实推动医保惠民政策落实落细、见行见效。2023年已资助参保39387人，资助金额1170.25万元。二是切实增强医疗救助托底保障功能，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。我县通过建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，明确诊疗方案、规范转诊措施、提高年度医疗救助限额，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，确保困难群众基本医疗有保障。2023年上半年我县特殊人群享受医疗救助一站式补偿待遇52695人次，补偿额24647306.37元。依申请救助人群享受医疗救助待遇60人次，共救助金额919668.18元。三是落实追溯救助。通过入户走访、发放宣传资料、网络等线上、线下多种方式，广泛宣传医疗救助政策和申报流程；加强医保经办人员政策培训，及时对动态新增的救助对象在身份认定前当年内个人合规自付医疗费用给予依申请追溯救助，确保政策落到实处，切实解决群众困难。

第五件大事：多举措开展医保基金监管工作，有效遏制欺诈骗保行为。对辖区内“两定”机构实行自查、日常巡查、全覆盖检查、专项督查、不定期“回头看”等医保基金监管模式。突出检查重点，分门别类“对症治理”，督促“两定机构”自觉规范医疗行为，切实加强医保基金监督管理。2023年以来全县累计处理医疗机构59家，追回医保基金141.84万元，上缴违约金42.34万元；行政处罚6家，追回医保基金27.97万元，罚款55.13万元。

第六件大事：推动DRG支付方式改革在我县落实生效。为规范医疗机构诊疗行为，建立管用高效的医保支付机制，县医保中心多措并举，深入推进DRG支付方式改革，持续医保精细化管理水平。采取“请进来”教、“面对面”讲的方式，加强培训，强化提升业务能力。一是邀请市医保局及医保中心相关业务骨干及市级医院病案室专家和医共体管理人员，对全县医疗机构开展DRG专题培训和业务指导会。二是综合采用“线上+线下”模式开展专项培训，多次就DRG相关政策、信息系统改造、病案数据上传、病案质量管理等开展培训，切实提高医保经办人员政策知晓率和业务水平。2023上半年共对全县定点医疗机构培训DRG政策11次，包括到基层分片培训4次，集中培训7次，指导医疗机构住院病案按规范填报上传，规范诊疗行为，推动DRG支付方式改革在我县落实生效。2023年1-9月对县内定点医疗机构纳入DRG住院补偿支出进行预拨，居民医保共预拨四个季度，按2022年住院预算定额的90%预拨，预拨基金25738.72万元；职工医保预拨三个季度，按2022年住院预算定额的90%预拨，预拨基金3098.3万元。

二、2024年工作计划

（一）进一步完善医保体系建设。通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，打造医保经办“15分钟服务圈”，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。全力抓好医保贯标、接口改造、移动支付和电子医保凭证激活等工作，确保工作有力度、有进度，保证政策落地应用不打折扣。

（二）多渠道多方式加大医保政策宣传力度和范围。县医保中心将持续加大医保政策的宣传力度，尤其是加大偏远乡镇和偏远村的宣传覆盖范围，丰富宣传方式，进一步通过通俗易懂、耳熟能详的方式，开展好送医保政策下乡村活动，努力提高医保政策的扩大面和参保群众的受益面。

（三）持续推进经办规范化建设。一是优化经办流程和服务方式，提供精准化、精细化的医保公共服务，推进医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。二是抓好经办队伍建设，推进医保经办行风建设，加强基层医保经办人员的综合业务能力和服务水平建设。持续加大基层医保政策业务培训，提高基层医保业务服务水平和为民服务个宗旨意识，进一步加大医保公共服务平台的宣传力度，积极推广医保业务“网上办”、“掌上办”，形成运作高效的行风建设工作机制，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的医保经办专业队伍。三是加快推进信息化建设，逐步完善线上办理业务功能，规范申请材料、办理程序，做到网上展示信息及办理流程与实际办理流程相一致，提升参保群众的服务体验。加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。

（四）积极推进医保经办事项下沉。抓好县乡村三级医保网络建设，提升18个乡镇及所属村级医保经办人员政策水平和服务能力，依托乡镇、村政务服务中心推进更多医保服务下沉，落实落细医保事项下放到乡、社区、村及各乡镇卫生院，最终实现所有医保事项村级办理，打通为民服务“最后一公里”，实现从“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出户办业务”的跨越，以增强人民群众的获得感和满意度为切入点，积极努力解决好群众的“急难愁盼”问题，切实做到将好政策落实到群众心坎上。

（五）全面落实安徽省医疗保障局医保便民惠民新举措政策。一是积极推进两定机构协议“网上签”，依托国家统一的医保信息平台公共服务子系统，在“安徽医保公共服务平台”单位网厅中上线“两定机构协议网签”模块，为两定机构提供“新增两定机构协议签订”“存量两定机构续签”“两定机构信息变更”“两定机构信息查询”等服务；二是取消门诊慢特病待遇享受定点限制，符合条件的参保人员在参保地一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）均可享受门诊慢特病待遇。

（六）全力推进医疗保障同乡村振兴有效衔接。坚持部门联动、突出重点人群、加强制度衔接，积极推进医保政策宣传、医疗救助、预警监测等工作，发挥“三重医疗保障制度”综合保障功能，增强对特殊困难群体的医疗保障，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，助力巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是要落实特殊人群参保资助。积极对接税务、乡村振兴、民政、财政等部门，做好数据信息共享和特殊人群参保资助工作。实现特殊人群应保尽保。对特殊人员实施分类资助，实现特殊人群应资尽资。二是健全因病致贫返贫预警监测机制。加强数据比对及部门间信息互动、反馈。将脱贫人口、农村低收入人口等特殊群体及普通城乡参保居民慢特病门诊和住院单次自付费用超过规定限额作为因病返贫致贫风险预警标准，建立电子台账管理。对纳入监测对象的困难群体，按规定落实“三重医疗保障”待遇，及时有效跟进保障措施，做好医保防贫预警，合力防范因病致贫返贫风险发生。三是持续做好重点人群“两病”门诊待遇保障。持续关注重点人群高血压、糖尿病门诊用药保障，主动加强与卫健部门沟通对接，持续强化重点人群“两病”及慢特病办理、待遇享受、政策宣传落实。对卫健部门反馈城乡居民“两病”人员中符合条件人员纳入系统管理，落实医疗保障待遇，不断增强困难群众获得感和幸福感。

（七）强化统计数据分析，建立基金运行分析制度。应用信息化手段和综合统计方法,按月、按季、按年定期对医保统计数据进行分析研判,编写医保基金运行分析报告,全面直观地反映基金运行情况、工作推进情况和存在问题,针对性提出意见建议,为落实重点工作提供服务。每半年组织召开全县医保基金运行分析会议,按季度召开形势分析会议,组织开展基金运行自评价工作,进一步把握医疗保险运行规律、发现和解决深层次问题、防范基金运行风险,不断提升医保的科学化、精细化管理水平。

（八）加强医保基金监管工作。整合现有资源，集中专门力量，创新工作方式，排查辖区内定点医疗机构、零售药店违约违规违法行为。充分利用智能审核、大数据对比分析等手段，分类型筛查出疑点数据，持续开展检查工作。