我省健全基本医疗保险参保长效机制，你想知道的在这里（三）

答：参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。保住院：政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。总的来看，全省各市政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在70%左右，基金的年度最高支付限额均超过了当地居民年人均可支配收入的6倍，达到了国家规定的标准。保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。在做好住院保障的基础上，我省把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，部分门诊特殊疾病参照住院管理和支付。同时，开展普通门诊统筹，参保群众在参保县（市、区）域内定点的基层医疗卫生机构（如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站）发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围，全省统一明确居民医保普通门诊年报销限额不低于150元，政策范围内普通门诊费用报销比例不低于50%。2019年起，建立“两病”门诊用药保障机制，参保群众患有高血压、糖尿病需要药物治疗，但未达到高血压、糖尿病慢性病鉴定标准的，在二级及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内降血压、降血糖药品费用由基本医保统筹基金支付，政策范围内报销比例不低于50%。保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保居民住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元；有并发症或合并症住院的，可享受普通住院政策报销待遇。此外，自2024年8月1日起我省统一将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围。我省居民医保参保患者在省内25家定点医疗机构门诊发生的辅助生殖项目费用，医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用报销比例为50%，年度支付限额为1万元。

答：现实中，一些人平时不生病，不想缴医保，但是一旦生病又想参加医保，希望得到保障。对此，《指导意见》和《实施意见》均不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说是不公平的，不能很好地保障连续参保人群的权益。因此，《实施意见》根据《指导意见》规定，在约束措施方面，对“两个等待期”（即固定等待期和变动等待期）进行了细化。设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。如果自感生病了再参保，用几百元的缴费，却可以享受正常的报销待遇，按2023年我省居民医保就医人均报销5191元计算，意味着一个人一次住院就占了其他10多个人的便宜，严重损害全体参保人的权益。因此，着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

答：不亏，您获得了一份保障，还有奖励。

首先，您帮助了别人。您的钱为别人的困难作出了一定贡献，体现互助精神，这是大善事。

其次，从2025年起，我省对基金零报销人员建立零报销激励，当年没有报销，次年即可按规定提高大病保险支付限额3000元。

第三，对连续参保人员，也有激励政策，连续参保4年后，从第5年起，每多参一年可按规定提高大病保险支付限额3000元。

就像买车险一样，难道也认为不出车险是自己亏了吗？

答：1.失去普通门诊保障待遇。居民医保普通门诊可报销，参保人每个年度可以享受报销比例不低于60%、年度封顶不低于150元的普通门诊报销待遇。

2.失去“高血压、糖尿病”用药保障待遇。参保居民患有高血压、糖尿病，但没有达到高血压、糖尿病慢性病的认定标准，可享受“两病”门诊用药保障待遇。一旦未参加城乡居民医保，那么在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）发生的降血压、降血糖药品费用将不能予以报销。

3.失去门诊慢特病待遇。目前我省门诊慢特病病种达到83种，政策范围内报销比例达到60%，极大地减轻了慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。

4.失去住院报销待遇。目前我省基本医保年度封顶线为30万元，政策范围内报销比例达到70%左右。

5.失去大病保险待遇。大病保险不用另行缴费，参加基本医保，自动享受大病报销待遇。我省大病保险年度报销限额30万元。

6.失去医疗救助待遇。医疗救助对困难人员参保给予资助，对疾病负担较重者给予倾斜救助。

7.失去生育医疗费用报销待遇。居民医保参保人员分娩住院可享受生育医疗费用补助。

8.失去“连续参保激励和基金零报销激励”。从2025年起，对连续参保满4年的人员，每多参保1年，即可提高大病保险最高支付限额3000元。当年基金零报销人员，次年也可以提高大病保险最高支付限额3000元。两项激励金额均是国家标准的3倍。

9.无法购买“安徽惠民保”。“安徽惠民保”是我省多层次医疗保障体系的重要组成部分之一，凡是参加我省基本医疗保险的人员，才可购买“安徽惠民保”。但如果没有参加医保，将无法购买“安徽惠民保”。

答：基本医疗保险作为国家组织实施的社会保险，坚持公平普惠，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担共建共享原则。参保人无论健康或患病都拥有缴费参保的权利，既不能因患病而提高特定人群的缴费，也不宜因不患病而降低健康人群的缴费，以便更好发挥医保基金互助共济作用。但国家考虑到健康群众连续参保的合理诉求，通过提高大病保险最高支付限额来奖励连续参保和基金零报销人员，这样既回应了个人的愿望，在发生大病时能够享受到政策红利，也兼顾了基金平衡和全体参保人的利益。

来源：安徽省医疗保障局