怀远县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划

2024年，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市医疗保障局的指导下，县医疗保障局始终秉持“人民至上、生命至上”的医保发展理念，紧紧围绕国家、省、市医保工作的安排部署，纵深改革创新，优化经办服务，统筹推进医保基金监管、医保信息化建设，以为民的底色、便民的成色、惠民的亮色，强力推动我县医保事业高质量发展。现将有关工作汇报如下：

一、2024年重点工作开展情况

（一）完成2024年度基本医疗全覆盖任务。2024年1-9月底，全县参保人数 1072430人，其中职工医保参保人数 68589人;城乡居民医保参保人数1003841人。2024年1-9月，城乡居民医保实际基金收入107831.53万元，基金支出78029.50万元；职工医保社会保险费收入25274.76万元，职工医疗待遇支出20734.39万元。

（二）持续优化医保经办服务。一是实现职工生育保险待遇“免申即享”服务模式，让参保群众零跑路办结生育保险待遇享受相关业务，截至目前，共有4人通过“免申即享”服务模式享受生育保险待遇。二是积极探索新的服务模式，通过设立一站式服务窗口，简化办事流程，提升服务水平。同时，开通网办通道、电话通道，为参保人员提供线上与线下一体化、多渠道的医保事项办理服务通道，现已实现异地就医备案、居民参保、职工生育登记备案等22项医保事项网上办、掌上办。三是统一经办服务标准。对照蚌埠市医疗保障经办政务服务事项清单和办理指南，对参保登记、医疗费用报销、异地就医备案、生育津贴发放等业务板块的服务事项进行标准化梳理编制，建立与线上“一网办”和线下“一窗办”相适应的统一的经办服务标准。对照“统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准”六统一标准及“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”四最服务改革目标，提高工作质量。2024年共受理非即时结算医疗费用材料4949份，其中城乡居民医保4428份，职工医保521份；受理个人账户一次性支取69人次；受理产前生育登记备案770人次，其中网办705人次；受理生育津贴申领455人次，其中网办423人次；受理生育医疗费用报销106人次；受理异地就医备案23592人次，审核通过16578人次；经办服务窗口接待办事人员11422余人次，接听热线电话约14423次，服务好评率达100%；四是优化两定机构协议管理。开启医保服务协议“网签”模式，助推医保营商环境更优化，根据全省统一的医保服务协议文本，结合实际对服务协议进行了条款补充。至3月8日，共完成安徽省怀远县人民医院等656家医药机构（定点医疗机构431家、定点零售药店225家）2024年协议续签工作；同时，按照规定流程适时开展新增和变更医药机构的申请评估工作，截至2024年9月30日，2024年共新增15家定点医药机构，我县共有定点医疗机构 432家，定点零售药店228家。五是推进“同城通办”。本着规范有序、便民高效的原则，改变原有按照参保地申办医保服务事项的传统模式，积极探索推进医保服务事项“同城通办”有效路径。进一步优化医保经办服务，探索解决部分特殊病种待遇享受不及时的问题。截至2024年9月30日，共办理慢特病“同城通办” 2651人次，安徽省荣军医院“精神障碍”门诊特殊病待遇“零材料”办理 100人次。

（三）认真做好医疗救助工作。常态化做好困难人员动态管理，确保帮扶对象信息精准。建立参保台账，逐个核实参保情况，进行分类资助，实现精准参保救助。截至2024年9月底全县资助特殊人群参保共计39430人。及时做好困难人员身份增减标识，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负作用，实现精准医疗待遇保障。每月对医疗救助基金拨付进行严格审核，落实医疗救助与医保系统结算金额、医药机构结算信息、财政局医疗救助拨付明细“三查三对”，确保资金拨付工作精准。2024年度1月-9月我县特殊人群享受医疗救助补偿待遇115083人次，补偿额49562496.91元。

（四）积极落实支持生育政策。一是参加职工医保灵活就业人员生育享受生育补助金。2024年8月1日起（以分娩日期为准），以灵活就业人员身份参加城镇职工医疗保险的人员，在生育医疗费发生之月前，个人连续按时足额缴纳职工医保（不含补缴）满6个月的，次月起可享受生育补助金待遇。二是提高居民医保参保人员分娩住院定额补助标准。2024年8月1日起，参加城乡居民基本医保人员分娩（含剖宫产）住院发生的符合规定的生育医疗费用，继续实行定额补助，定额补助标准提高至顺产1600元、剖宫产2400元。三是落实领取失业保险金人员生育待遇。 失业人员在领取失业保险金期间，基本医疗保险费和生育保险费由失业保险基金同步代缴，个人不缴费，缴费比例按照企业单位缴费比例确定。领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的女职工，与参保地企业职工享受同等生育保险待遇，生育津贴按照本人医疗（生育）保险缴费基数和实际产假天数计发。四是部分辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，我省职工、居民医保参保人员在省内批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构发生的辅助生殖门诊医疗费用，按规定纳入医保报销范围。医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元。基本做到参保群众不因生育医疗费用降低生育意愿。

（五）稳步推进DRG支付方式改革。将县内符合条件的48家医疗机构全部纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理，覆盖率100%。加强与定点医疗机构的谈判协商，及时解决DRG点数法实施过程中遇到的困难和问题。对医疗机构不定期、全覆盖现场指导，答疑解难，帮助医疗机构进一步转变思想，指导医疗机构住院病案按规范填报上传，规范诊疗行为，保障DRG支付方式改革顺利进行。2024年1-9月对县内定点医疗机构纳入DRG住院补偿支出进行预拨，居民医保预拨基金29444.76万元（医共体包括门诊、生育预拨）；职工医保预拨基金3601.52万元。

（六）积极构建多层次医疗保障体系。积极推进“15分钟医保服务圈”建设，持续优化医保经办下沉，乡镇便民服务中心设置专门医保服务窗口、咨询电话及医保服务专职工作人员。372个村（居）党群服务中心设立医保服务点，明确一名专职人员，负责解答、办理和帮助联系办理等事项。截至目前，我县各乡镇（街道）医保服务窗口，均能够提供单位参保登记、职工医保登记、城乡居民医保登记等22项医保服务事项；村（社区）医保服务点，可以提供医保参保登记、异地就医备案、协助开展医保政策宣传等14项医保服务事项帮办代办,坚持“让信息多跑路，让群众少跑腿”，力求群众办事不出村、不出乡，构建起“就近办、网上办、立马办”的便捷服务体系。

（七）多渠道开展便民新举措宣传实施。一是制定宣传方案，明确职能分工，统筹协调配合，及时工作压力传导、向下延伸，保障工作有效衔接，形成工作整体推进合力；二是集中开展便民新举措宣传活动，通过印制宣传册、明白纸、召开政策培训会、制作宣传音频等线上线下相结合的方式，打通医保民生工程政策落地“最后一公里”，利用人民网、乡村、社区广播及微信公众号等新媒体手段扩大医保政策宣传面。2024年累计发放各类宣传单、册近55万张，设置政策宣传栏400余块。

（八）精准推进，扎实开展基金监管。2024年1-9月累计追回医保违规基金848.91万元，收取医保违约金和罚款323.90万元。其中，协议处理55家119次，违规基金273.88万元，违约金81.69万元；行政处罚8家，违规基金119.42万元，罚款242.21万元；智能审核拒付医保违规金额20.19万元；自查自纠退缴基金455.61万元。一是全力做好移交违规核实查处。精准高效核实市局移交案件，全力推进审计问题整改落实。二是同步推进一级民营专项整治。联合县卫健委、县纪委成立专项整治工作组，对怀远利民医院、怀远高庄医院等14家一级民营医疗机构2023年度医保政策执行、医保基金使用管理等情况开展专项检查。三是精心组织病案专项评审。积极开展2023年下半年病例评审，统筹推进职工门诊统筹检查，认真组织门诊慢特病专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，提高医保基金使用效率。四是扎实开展重症医学领域整治。对重症医学领域使用情况开展专项检查，通过医疗机构开展自查自纠、组织医疗专家开展重症医学领域住院病案评审工作，根据自查自纠和病案评审情况开展现场检查。五是强化数据赋能常态智能审核。依托医保信息平台，充分运用智能监管子系统，实时动态监测医保基金使用行为、监测医保使用结算数据。六是完成体检式住院违规核实。根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（2022年版）》和《关于开展2024年第一季度检查化验占比80%住院病案专项检查的通知》等文件要求，组织医疗专家对怀远县定点医疗机构354人次检查化验占比80%住院病案进行评审。七是做实医保违法违规自查自纠。为推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，发挥主动履行医保基金使用主体责任，进一步提升自我管理意识，变被动为主动，自觉做到主动查摆，主动退缴，增强规范医疗服务意识。

 （九）精细管理，全面提升信息运用。一是大力推广医保电子凭证应用。充分发挥医保电子凭证的作用，全县医药机构全面实现电子凭证结算应用。截至7月底，全县医保结算1478761笔，医保码结算1079536笔，医保码结算率73%。二是推动就医结算全流程见成效。着力推进医保电子凭证就医结算的“一码通办”，全县定点医药机构已实现医保码全场景应用。县内二级及以上医疗机构实现了医保码用码业务类型实时上传。三是深化移动支付全面应用。为了有效防止冒名顶替、盗刷、套刷等违规行为，提升监管能力，通过深化医保电子凭证与移动支付的整合，怀远县县级二级以上医院全部实现了移动支付。截至7月底，全县移动支付累计结算23333笔，移动支付结算率9.98%。

二、2025年重点工作计划

（一）切实做好城乡居民参保筹资工作。围绕实现全民参保目标，继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，确保农村脱贫户、监测户及困难群众等100%参保，达到基本医保”应保尽保”，待遇”应享尽享”，圆满完成2025年度参保筹资工作。

（二）进一步完善医保服务体系建设。通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，持续提升“15分钟医保服务圈”医保服务能力，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。继续加强与中国银行、农商行的“医保+银行”合作，在银行设立医保服务点，实现部分高频医保服务政务事项银行也能办。

（三）全力推进医疗保障同乡村振兴有效衔接。坚持部门联动、突出重点人群、加强制度衔接，积极推进医保政策宣传、医疗救助、预警监测等工作，发挥“三重医疗保障制度”综合保障功能，增强对特殊困难群体的医疗保障，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，助力巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（四）持续做好重点人群“两病”门诊待遇保障。持续关注重点人群高血压、糖尿病门诊用药保障，主动加强与卫健部门沟通对接，持续强化重点人群“两病”及慢特病办理、待遇享受、政策宣传落实。对卫健部门反馈城乡居民“两病”人员中符合条件人员纳入系统管理，落实医疗保障待遇，不断增强困难群众获得感和幸福感。

（五）提升经办服务质量和加强政策宣传。做实做细医保经办服务，优化医保服务质量，推进“高效办成一件事”的落实，主动破解群众办事的难点、痛点、堵点问题，规范经办规程。加大医保政策宣传力度，创新宣传方式，拓宽宣传渠道，采取线上线下多种方式，提升宣传广度、深度，提高全民参保意识。

（六）持续加强医保基金监管。一是巩固全覆盖检查制度。继续通过现场检查、举报核查、智能审核、经办稽核等多种方式，对全县定点医药机构开展全覆盖检查，持续巩固基金监管高压态势。二是组织开展专项检查。通过医院住院信息数据筛查、病案审查、现场核查等，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金流失。