关于县政协十一届四次会议第C016号提案的答复

孙思代表：

您提出的《关于解决我县医保基金外流的提案》收悉，县医保局高度重视，经专题研究，结合我县医保政策执行实际，现答复如下：  

一、提升医疗服务水平，强化专科建设方面

因管辖权限不同，县医保局将建议卫健部门加强县级医院医疗服务能力建设，出台优惠政策引进优质人才，打造医院特色专科。借助长三角医疗机构优质医疗资源优势，点对点帮扶并提升本院医技人员诊疗水平和救治疑难杂症的能力。

二、持续优化医保政策方面

1、医保补偿政策优化

以2025年居民医保门诊报销政策为例。根据省医保局 省财政厅《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》（皖医保发〔2024〕9号）文件及相关医保政策规定，参保人员在市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例提升至60%，年度报销限额 180 元。基层医疗机构除普通门诊报销外，还可以进行两病门诊报销，在蚌埠市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）门诊就医、一类定点零售药店购药时享受门诊慢（特）性病报销待遇，县级及二级以上医疗机构不享受普通门诊和两病门诊待遇，此项政策实施，是实现分级诊疗的一项重要措施，利于患者小病不出村，不出乡，让有限的县级医疗资源更好的服务大病患者。  

2、推进紧密型医共体建设提质增效

一是鼓励县域内医疗机构与医保经办机构深度合作。县域医共体内医疗机构可抽调部分工作人员定期到县医保经办机构内部科室实地学习相关医保业务知识，进行业务流程操作。如到审核结算科学习医保审核结算方法与流程，到医管科学习慢特病鉴定方法与申报审核批复流程，到财务科学习医共体账务处理与医共体基金拨付流程与方法等。通过学习医保最新政策和业务流程，有利于医疗机构为参保患者提供更加方便快捷精准的医保服务，减少患者与医疗机构的矛盾，更好地发挥医共体各单位在医保政策执行中的先锋模范作用。

二是全面落实县域内医共体上下转诊医保补偿政策。在紧密型医联（共）体内，对自觉遵守基层首诊的有偿签约居民，通过系统逐级转诊住院的，上转病人补齐上级医院起付线差额；下转病人不再支付下级医院住院起付线，同时报销比例提高 5 个百分点。

三是成立会诊转诊中心。县级医共体联合成立会诊转诊中心，严格把关转诊条件，对提出转诊需求的患者，实行多学科会诊，严格评估转诊条件。医共体牵头医院与医共体成员单位内部上下转诊时，由主治医师点对点联系好床位后为患者办理转诊手续，实现有效分级诊疗与有序转诊。积极探索对于执行上下转诊政策的医生进行绩效激励，进一步提升医生执行政策的积极性。

下一步，县医保局将按照省、市医保相关政策，密切关注医保政策变化，第一时间优化我县基本医保医共体报销待遇政策，保障政策执行一键联动。

最后，再次感谢您对我县医疗保障工作的关注和关心。

办复类别：（社会事业类）

联 系 人：刘继兰

联系电话：0552-8010017