【事故报告】怀远县安徽大禹再生资源有限公司“2021·10·5”叉车侧翻一般事故调查报告

2021年10月5日10时45分左右，安徽大禹再生资源有限公司员工李**在操作叉车时叉车发生侧翻，致李**死亡。

为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，怀远县政府成立了“2021·10·5”叉车侧翻一般事故调查组，调查组组长由常务副县长担任，组员由县应急管理局、县公安局、县总工会、县市场监督管理局、园区管委会、园区派出所等有关人员组成，并邀请了县检察院的同志参加事故调查。调查组同时聘请2名市级安全生产专家参与安徽大禹再生资源有限公司“2021.10.5” 叉车侧翻事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，多方取证和分析论证，查明了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质，针对事故暴露出的技术方面存在的问题，提出了整改意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及现场情况

（一）事故基本情况

2017年12月23日安徽虹泰磁电有限公司与安徽大禹再生资源有限公司签订厂房租赁合同，安徽虹泰磁电有限公司将公司院内的2号生产车间厂房以包租的方式出租给安徽大禹再生资源有限公司使用，租赁期限为10年，即从2018年1月1日至2028年12月31日止，由安徽大禹再生资源有限公司自行管理；合同中包含安全管理及责任相关条款。

事发后由市场监管部门出具监测报告，证实事发时叉车无故障，叉车正常进行年检且在有效期内，叉车由持有特种设备作业证的禹**管理并驾驶，平时叉车钥匙放在禹**父亲（禹*中）那里。出事前禹**使用完叉车后未及时将钥匙收好。

根据调查笔录禹**不在时由李顺强驾驶（无叉车特种设备作业证），其他人（无叉车特种设备作业证）根据需要使用，使用过后车钥匙放在车上。公司生产按需进行，没有明确的交接班；停工后会报告禹**；员工不具有工伤保险；叉车有安全带，死者事发当时未系安全带。

李*钢以前在上海跟禹**工作，近期也间断在安徽大禹再生资源有限公司工作，今年5月份安徽大禹再生资源有限公司因环保问题停止生产，7月份李*钢辞职回家，10月2日李*钢未经允许再次回公司，场内员工在10月3日才知得知他到厂；10月5日10:45左右发生事故导致死亡。

（二）死亡人员基本情况

姓名：李**，性别：男，身份证号码：5125**********，四川珙县王家镇柏杨村人，系安徽大禹再生资源有限公司务工人员。

（三）事故发生的经过和应急救援情况

2021年10月5日事故发生当天早上七点上班，李**比李*志等其他人早到厂，大概上午10点45分左右，李*志听到声音后赶往现场发现叉车侧翻倒地，李**被压在车下，听到声音后，附近人员赶到现场施救，李*志把死者拉出车底，死者头部受损严重，还有脉搏，李*志立即拨打120；救护车十多分钟到场，死者已没有生命体征。

10点50，禹**在上海接父亲禹*中电话告知事故情况，随后禹**立刻从上海赶回，第一时间向管委会汇报，做了笔录，并向工人了解当时情况，现场工作人员已联系死者家属。当晚死者姐姐和儿子到达，其他家属陆续到达。10月8日开始协商事故善后事宜，后双方达成协议签订了人民调解协议书。

图1：事故现场照片

二、事故原因分析和性质认定

结合与事故相关的人证、物证，通过技术及管理方面的调查分析，事故发生的直接原因、间接原因和事故性质等报告如下：

（一）事故直接原因

通过事故现场勘查和问询相关人员综合分析认定：李**无叉车特种设备作业证，在未经企业管理人员允许情况下到厂工作并操作叉车，在操作叉车时因操作不当导致叉车侧翻，是导致李**被侧翻叉车车身压在身上致其死亡的直接原因。

（二）事故间接原因：

1.安徽大禹再生资源有限公司主要负责人禹**未持安全培训合格证，平时仅通过会议、微信、口头交待对员工开展培训工作，引导员工学习安全生产法律法规；虽告知员工叉车属于特种设备，需要持证操作，但未把培训相关内容落到实处，造成事实上叉车交由无叉车证人员驾驶操作；未落实安全生产主体责任，在安全生产责任制、未制定安全管理制度、操作规程、日常检查、应急演练等工作落实不到位。

2.县经济开发区作为属地监管部门，在近期开展厂中厂专项整治工作期间对开发区内企业存在监管职责落实不到位的情况，日常检查不深入，隐患排查不彻底。

（三）事故性质和等级

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，经事故调查组调查认定，怀远县安徽大禹再生资源有限公司“2021·10·5”叉车侧翻事故是一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任认定

（一）建议给予行政处罚人员（2人）

    1.李**，安徽大禹再生资源有限公司务工人员，未取得叉车特种设备作业证，未经企业管理人员允许情况下到厂工作并操作叉车，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.禹**，安徽大禹再生资源有限公司法定代表人，企业主要负责人，依法对本单位的安全生产工作全面负责。作为主要负责人，安全生产职责落实不到位，对事故发生负有主要责任。建议由县应急管理局给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚单位（1个）

安徽大禹再生资源有限公司，安全生产主体责任不落实，安全管理规章制度不健全，生产现场安全管理不到位，对该起事故承担主体责任。建议由县应急管理局给予行政处罚。

（三）建议作出深刻书面检查单位（1个）

县经济开发区作为属地监管单位，对该起事故负有属地监管职责落实不到位情况，建议县经济开发区向怀远县委和怀远县人民政府作出深刻书面检查。

四、整改意见和防范措施

（一）整改意见

1、安徽大禹再生资源有限公司立即落实企业主体责任，建立并完善安全生产责任制；建立健全安全管理制度、岗位操作规程；建立隐患排查制度并开展各项安全检查；定期规范开展安全培训并保存培训记录；组织开展应急演练等工作。

2、安徽大禹再生资源有限公司主要负责人禹**、现场管理人员李顺强尽快取得安全培训合格证，李顺强等叉车作业人员尽快取得叉车证。

3、安徽大禹再生资源有限公司立即开展安全生产培训，全面提高员工安全生产意识，立即开展安全生产大检查，及时发现并消除现场存在的安全生产事故隐患。

（二）防范措施

1.安徽大禹再生资源有限公司应加强安全生产管理工作，严格落实各项安全生产管理制度和安全操作规程，加大安全生产培训和日常监督检查力度，杜绝各类违章行为。

2.安徽大禹再生资源有限公司应持续开展隐患排查工作，依法依规开展隐患排查治理，增强员工自身防范事故的能力。完善事故应急救援管理，按照生产安全事故应急救援预案要求，加强演练，增强防范和处置生产安全事故的能力。

    3.县经济开发区要按照《怀远县“1+9+N”安全生产专项整治三年行动实施方案》及“厂中厂”专项整治等文件要求，认真履行本部门安全生产监管责任，加强执法检查，消除隐患，防范事故。