怀远县城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理办法

怀远县城乡医疗救助“一站式”

即时结算服务管理办法

    为进一步完善医疗救助制度，提高医疗救助时效，切实为困难群众提供方便、快捷、优质的医疗救助服务，根据省市医疗救助实施办法等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

一、指导思想、目标任务和基本原则

（一）指导思想。贯彻和深化医疗卫生体制改革精神，创新机制，改进服务，进一步健全和完善城乡医疗救助制度，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

（二）目标任务。全面建立管理规范、救助快捷、效果明显的“一站式”城乡医疗救助新体系。

（三）基本原则。以减轻救助对象负担和为救助对象提供方便、快捷的救助服务为原则，把“简便易行、及时有效、便民利民”作为推行“一站式”即时结算服务管理模式的出发点和落脚点，缩短办理时限，增强救助的针对性和实效性。

二、即时结算服务管理模式

城乡医疗救助“一站式”即时结算服务，是运用安徽省城乡医疗救助“一站式”管理服务系统，对参加基本医疗保险、符合条件的城乡医疗救助对象，在定点医疗机构就诊结算时，按规定即时给予医疗救助的服务方式；符合《怀远县城乡医疗救助“一站式”即时结算服务管理办法》规定的救助对象在定点医疗机构看病就医，获得城乡居民基本医疗保险及其他医疗保险补偿的同时，可以得到民政医疗救助；定点医疗机构作为结算单位，医疗救助费用由定点医疗机构垫支、民政部门定期结算；城乡居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度实现资源共享、同步结算、无缝对接、统一监管。

三、救助对象和即时结算范围

（一）救助对象范围

怀远县城乡低保对象和特困供养人员。

（二）即时结算范围

医疗救助对象到定点医疗机构医治发生的（含特殊慢性病门诊和住院治疗），符合本县城乡基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录范围内产生的医疗费用。

四、定点医院、救助标准和救助程序

（一）定点医院

根据实际工作需要，县级定点医疗机构由县民政局会同县卫生和计划生育委员会确定。

（二）救助标准

城乡医疗救助“一站式”即时结算救助标准设封顶线，以城乡居民基本医疗保险和其他各类医疗保险审定报销后的余额作为计算救助的基础和依据。住院救助和门诊救助的比例和年度封顶线按照《蚌埠市人民政府办公室转发市民政局关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》蚌政办秘〔2016〕147号文件规定执行。

（三）救助程序

救助对象持二代身份证、低保证、五保证（特困人员救助供养证）等相关证件到定点医疗机构就诊，定点医疗机构核实身份后，按照规定对救助对象进行医治；医治结束后，救助对象到定点医疗机构指定窗口结算，扣除城乡居民基本医疗及各类医疗保险补偿后，结算系统生成民政部门根据医疗救助政策设置的救助对象应该享受的救助金额，救助对象只需付经各类医疗保险、民政医疗救助后个人自付部分金额。民政部门每季度与医疗机构结算医疗救助资金。

五、医疗优惠减免和资金结算方法

（一）医疗优惠减免

定点医疗机构取消医疗救助对象住院押金，对医疗救助对象推行诊疗费用减免。医疗救助经办机构会同相关部门通过预拨医疗救助资金等措施激励定点医疗机构积极开展医疗救助对象诊疗费用优惠减免。

（二）资金结算方法

医疗救助“一站式”即时结算救助资金由定点医疗机构垫付，县民政局定期与定点医疗机构结算所垫费用。实行季度结算，县民政局应于下个季度第一个月10日前结算上个季度定点医疗机构所垫费用。定点医疗机构每季度末生成结算报表，经与县民政局共同确认、盖章后，对本季度医疗救助资金进行结算，并各自保存结算报表作为凭证。

六、相关部门工作职责 

（一）民政部门负责牵头组织实施和管理医疗救助“一站式”即时结算服务工作，会同有关部门研究制定当地医疗救助政策，确定医疗救助对象，做好医疗救助“一站式”服务的宣传与解释工作；确定责任人与监督人，做好医疗救助管理服务系统软件安装运行、日常维护以及医疗救助对象基本信息的录入、修改和动态管理；加强对定点医疗机构医疗救助服务的指导和管理；落实医疗救助“一站式”即时结算服务情况的网上监控和救助资金的复核、审批工作。

（二）财政部门负责城乡医疗救助资金的筹集、管理与拨付工作。

（三）卫生计生部门负责提供城乡居民基本医疗数据接口，配合民政部门完成“一站式”管理服务系统与城乡居民基本医疗系统的对接。加强对定点医疗机构开展医疗救助“一站式”即时结算服务工作的指导和监督，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，协同做好医疗救助工作。

（四）人力资源和社会保障部门负责提供城镇职工基本医疗保障数据接口，配合民政部门完成“一站式”管理服务系统与医保系统的对接。

（五）定点医院负责加强内部管理，提高医疗服务水平，对具体经办人员加强业务培训，规范医疗行为；加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核，为救助对象提供及时、便捷的服务，确保城乡医疗救助“一站式”服务工作高效、便捷运行。

（六）民政部门会同相关部门不定期召开会议，研究解决结算系统运行中出现的问题，不断完善运行机制，提升城乡医疗救助“一站式”工作水平。