【政策与标准】蚌埠市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则

发布时间：2025-04-07 16:11 来源： 怀远县淝河镇政府 浏览量： 【字号：大 中 小】 打印
蚌埠市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
为贯彻落实《安徽省人民政府办公室关于印发安徽省健全重
特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（皖政办〔2022〕
6 号）精神，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，进一步
减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大
病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，防范因病致
贫返贫，促进共同富裕，制定如下实施细则。
一、科学确定救助对象范围
（一）分类确定救助对象。医疗救助适用于医疗费用负担较
重的困难职工和城乡居民，包括民政部门认定的特困人员、低保
对象、低保边缘家庭成员，（牵头单位：市民政局）乡村振兴部
门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象，（牵头单位：市乡
村振兴局）以及虽不符合特困人员、低保对象或低保边缘家庭认
定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难
的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）等。（牵头单位：市
民政局）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，由认定部
门根据职责按上述救助对象类别给予相应救助。〔牵头单位：各
县、区政府（市高新区管委会、市经开区管委会，下同）〕
（二）明确因病致贫认定条件。将《蚌埠市低收入人口认定
— 2 —及救助帮扶暂行办法》（蚌民〔2021〕246 号）规定的支出型困
难家庭中，因病导致刚性支出较大或收入大幅缩减，出现家庭人
均年收入低于上年度户籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人
均年收入在扣减认定的因病刚性支出后低于户籍所在地年最低
生活保障标准，同时家庭财产状况符合户籍所在地相关规定的人
员，纳入因病致贫重病患者管理。具体认定条件由市民政部门会
同市医疗保障、乡村振兴等相关部门确定。（牵头单位：市民政
局）
（三）及时监测识别困难群众。分类健全因病致贫和因病返
贫双预警机制，对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗
费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象等，
参照上年全省居民人均可支配收入的 50%左右设定监测标准；对
稳定脱贫人口、普通参保人员等，参照上年全省居民人均可支配
收入设定监测标准。医保部门及时将达到监测标准的人员信息推
送民政、乡村振兴等部门，符合条件的纳入医疗救助或其它社会
救助范围。（牵头单位：市医保局）
二、发挥医疗保险主体保障功能
（四）分类资助救助对象参保。困难群众依法参加基本医保，
实现及时参保、应保尽保，享受统一的基本医保待遇。按照城乡
居民基本医保参保财政补助政策，对参保个人缴费给予分类资
助。对特困人员给予全额资助，对低保对象给予 80%—90%定额
资助，剩余费用由个人按规定缴纳，具体资助标准按蚌埠市年度
— 3 —城乡居民基本医疗保险参保缴费工作规定执行。已参加城乡居民
基本医保，进入保障年度后新认定为救助对象的不再追补资助。
返贫致贫人口、防止返贫监测对象参保个人缴费资助、三重制度
保障政策，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴
战略有关政策规定执行。（牵头单位：市医保局）
（五）增强大病保险补充保障功能。大病保险对特困人员、
低保对象等实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低 50%、
报销比例提高 5 个百分点、取消封顶线。（牵头单位：市医保局）
三、完善分类救助托底保障作用
（六）明确救助费用保障范围。按照“先保险后救助”原则，
对基本医保、大病保险等支付后，个人医疗费用负担仍然较重的
救助对象按规定实施救助。救助费用主要覆盖救助对象一个年度
内，在蚌埠市定点医疗机构或按规定转诊转院备案后异地就医发
生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用。按规定转诊转院备案
的救助对象，执行蚌埠市救助标准，未按规定转诊转院备案的救
助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。由医疗救
助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目，与基本医保、大病保
险支付范围有效衔接。基本医保、大病保险起付标准以下的政策
范围内个人自付费用按规定纳入救助保障。妥善解决救助对象政
策范围内基本医疗需求，除国家另有明确规定外，各县、区不得
自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。（牵
头单位：市医保局）
— 4 —（七）合理确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，
分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例。
特困人员、低保对象取消起付标准，低保边缘家庭成员、防止返
贫监测对象、因病致贫重病患者起付标准分别暂按 3000 元、3000
元、10000 元（全省上年居民人均可支配收入的 10%、10%、30%）
确定，根据安徽省统一标准动态调整，逐步与国家规定标准相衔
接。特困人员救助比例 80%，低保对象救助比例 75%；在起付
标准以上，低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象救助比例 60%，
因病致贫重病患者救助比例 50%；年度救助限额最高 5 万元。（牵
头单位：市医保局）
（八）统筹完善倾斜救助措施。加强门诊慢性病、特殊病救
助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。对规范转诊且在省
域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负
担仍然较重的给予倾斜救助。起付线 20000 元，特困人员、低保
对象救助比例 70%，返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返
贫监测对象救助比例 60%。倾斜救助年度限额 20000 元。（牵头
单位：市医保局）通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗
成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。（牵头单位：
市卫生健康委）
（九）畅通依申请救助渠道。全面建立依申请救助机制，按
照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保与民
政、乡村振兴等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身
— 5 —份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。年度内
动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医
疗费用可依申请追溯给予相应救助。因个人原因未参加基本医保
的原则上不纳入医疗救助范围。（牵头单位：各县、区政府）
四、拓宽社会综合救助渠道
（十）发展壮大慈善救助。推动建立村（社区）慈善基金，
鼓励将大病救助作为协议重要内容，探索实施人人参与、互助共
济的大病慈善救助模式。鼓励慈善组织和其他社会组织以困难群
众医疗需求为导向，优先设立医疗费用高、社会影响大、诊疗路
径明确的大病救助项目和困难家庭符合规定的异地就医交通等
补贴项目，发挥补充救助和补缺救助作用。建立社会救助信息与
本地慈善资源双向推送工作机制，促进互联网公开募捐信息平台
建设和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息
发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服
务发展，探索制定医疗机构社会工作服务标准，丰富救助服务内
容，提升服务品质。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探
索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮
扶和商业保险等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，
落实相应税收优惠、费用减免等政策。（牵头单位：市民政局）
（十一）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。扩大职工医疗
互助覆盖面。（牵头单位：市总工会）在授权范围内，规范互联
网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业
— 6 —健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。引导商业保
险机构进一步完善健康保险产品供给，将更多医保目录外合理医
疗费用科学纳入健康保险保障范围，提高重特大疾病补充医疗保
障水平。根据实际，开展与基本医保、大病保险相衔接的商业健
康保险，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适
当倾斜，逐步实现与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结
算”。（牵头单位：银保监会蚌埠监管分局）
五、规范三重保障服务管理
（十二）提升公共服务水平。建立健全救助对象信息动态管
理机制，各县、区民政部门、乡村振兴部门认定的救助对象，统
一交由民政部门完成重合身份核查、分类标识确认后，及时向医
保部门推送，（牵头单位：市民政局）医保部门根据救助对象身
份分类落实资助参保、医疗救助待遇。细化医疗救助服务事项清
单和经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，推
进医疗救助业务“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结
算。（牵头单位：市医保局）动员基层干部，依托基层医疗卫生
机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难
群众。（牵头单位：各县、区政府）
（十三）加强医疗服务管理。完善定点医疗机构医疗救助服
务内容，推行基层首诊、规范转诊、提升服务，引导促进救助对
象合理就医。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导
医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围
— 7 —的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首
诊转诊的特困人员、低保对象、防止返贫监测对象在市域内定点
医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。
（牵头单位：市卫生健康委）
（十四）严格救助基金监管。加强医疗保险、医疗救助基金
运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强
化定点医疗机构费用管控主体责任。统一医疗保险、医疗救助基
金监管，实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，
保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处定点医药机构违规违法行
为，确保基金安全高效、合理使用。（牵头单位：市医保局）
六、强化组织保障
（十五）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协
同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机
制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统
筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入市政府医疗保障事
业发展目标管理绩效评价和医疗救助工作绩效评价。
（十六）加强投入保障。各级政府落实医疗救助投入保障责
任。统筹协调基金预算和政策制定，促进医疗救助统筹层次与基
本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。拓宽筹资渠道，
动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。加强预
算执行监督，全面实施预算绩效管理。
（十七）加强服务引导。根据医疗保障公共服务需求，加强
— 8 —医疗保障经办队伍建设，积极引入社会力量参与经办服务，推动
医疗救助经办服务下沉，提升信息化和经办服务水平。加强政策
宣传解读，及时回应社会关切，妥善处理风险隐患
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