怀远县城乡居民医疗保险政策问答

1、 问：2017年度城乡居民医疗保险筹资对象、标准是怎样的？

答：2017年度城乡居民医疗保险筹资对象为本县未参加城镇职工医疗保险的居民，包括长期居住在本县但尚未办理户籍转移手续的外籍居民、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿及新生儿。以户为单位参加城乡居民医疗保险。鼓励家长为预期在2017年出生的孩子提前缴纳参保资金。

2017年度城乡居民医疗保险标准为城乡居民（含中小学生、学龄前儿童、婴幼儿及新生儿）个人缴费标准为150元/人，各级财政对城乡居民医疗保险的补助标准以上级实际下达数为准。

2、 问：2017年度城乡居民医疗保险待遇享受时间何时开始？

答：2017年度城乡居民医疗保险待遇享受时间为2017年1月1日至2017年12月31日。

3、 问: 2017年度城乡居民医疗保险新生儿如何参保？

    答： 2017年1月1日前出生（以出生医学证明上时间为准）但尚未入户的新生儿，应作为家庭成员先参保，随后办理入户手续，未起名的先登记为×××之子（女）。

2017年1月1日起，新生儿参保，凭婴儿出生证、父母或监护人身份证原件和复印件、户口本原件和复印件及怀远县城乡居民新生儿参保登记表到所在乡镇财政所办理参保缴费手续，原则上在婴儿出生90天以内办结。财政所每月汇总后统一将参保基金缴纳至医保资金财政专户。办理人携带缴费收据、参保信息修改表及相关证件到县城乡医疗保险管理中心信息管理科办理系统登记录入手续。新生儿父母为城镇职工医保的，连同父母任一方身份信息一并录入系统，以方便新生儿就医补偿。

当年出生办理参保手续的新生儿享受当年度城乡居民基本医疗保险补偿待遇和大病保险补偿待遇，未按照规定办理参保手续的不享受上述待遇。

4、 问：参保居民在各级医院住院，起付线和报销比例各是多少？

答：二级以上定点医院的住院起付线由安徽省农合办统一公布。级别越高，起付线越高，报销比例越低。如安医一附院2017年起付线3430元，蚌医一附院起付线2840元。省内新农合定点医疗机构分为五类，即Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类；Ⅰ类是指乡镇医疗机构，报销比例为90%；Ⅱ类是指县级医疗机构，报销比例为85%；Ⅲ类是指蚌埠市区二级定点医疗机构，报销比例为70%；Ⅳ类指省内执业的三级定点医疗机构，报销比例为65%；Ⅴ类指被取消新农合定点资格后或被暂停定点资格后的医疗机构，报销比例为65%。县域内医共体Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（附表）。

附表：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例

5、 问：参保患者县外即时结报定点医院就诊如何办理转诊手续？

答：参合居民在县外省内新农合定点医院住院治疗的，需在县内医共体定点医疗机构首诊，首诊之后不能治疗的，可以按规定向上级定点医疗机构办理转诊，并由首诊医共体牵头医院开具转诊转院证明,未经转诊的，补偿比例下降25个百分点,不纳入重大疾病大病保险补偿。

6、 问：参保居民县外住院如何办理报销手续？

答：参保居民到省内城乡居民合作医疗网络即时结报定点医院住院治疗，携带二代居民身份证、转院证明出院时就能从该定点医院结算窗口直接领到城乡居民合作医疗补偿款；外出务工人员或急诊住院要选择二级（县级）以上正规医院住院治疗；回来报销时必须提供：（1）二代居民身份证；（2）居民粮补银行存折或患者本人省内银行卡；（3）住院医疗费发票原件（盖章）；（4）费用清单（盖章）；（5）住院病历（盖章）（6）出院小结（盖章）（7）转诊证明。参合患者县外非即时结报医疗机构跨年度发生的医药费用原则上在次年第一季度内完成申报。

在县外非即时结报定点医院住院备齐材料到患者本人所属乡镇“城乡居民医疗保险管理站”（咨询电话：0552-2225505、0552-2225503）申请办理报销，报销完成后，可从居民银行粮补卡或患者本人省内银行卡上领到城乡居民合作医疗补偿款。

7、 问：对于五保、低保、重点优抚人群，我县有无特殊补偿政策？

答：农村五保户年度内住院不设起付线，即实行“零”起付线；低保户、重点优抚对象年度内首次住院不设起付线，即实行“零”起付线，再次住院设起付线。

8、 问：2017年城乡居民医保慢性病种类具体有哪些？

答：2017年城乡居民慢性病病种扩大到88组。其中：常见慢性病26组，特殊慢性病62组。

常见慢性病包括：1、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、2、心脏病并发心功能不全、3、冠心病、4、心肌梗塞、5、脑出血及脑梗塞恢复期、6、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、7、慢性溃疡性结肠炎、8、慢性肾炎、9、饮食控制无效的糖尿病、10、甲状腺功能亢进（减退）、11、风湿（类风湿）性关节炎、12、股骨头坏死、13、子宫内膜异位症、14、皮肌炎、15、克罗恩病、16、真红细胞增多症、17、肾病综合症、18、慢性血小板减少性紫癜、19、支气管哮喘、20、晚期血吸虫病、21、白癜风、22、白塞氏病、23、强直性脊柱炎、24、结缔组织病、25、原发性血小板增多症、26、运动神经元病。
    特殊慢性病包括：1、慢性活动性肝炎、2、肝硬化失代偿期、3、结核病、4、肝豆状核变性、5、视神经萎缩、6、免疫球蛋白先天性缺乏症、7、黄斑病、8、原发性生长激素缺乏症、9、再生障碍性贫血、10、系统性红斑狼疮、11、白血病、12、血友病、13、重性精神病、14、重度抑郁症、15、躁狂症、16、癫痫、17、恶性肿瘤放化疗、18、慢性肾功能不全透析治疗、19、尿毒症、20、器官移植抗排治疗、21、心脏换瓣膜术后、22、血管支架植入术后、23、尿道下裂、24、苯丙酮尿症、25、戈谢病、26、席汉氏病、27、川崎病（急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征）、28、艾滋病、29、多囊卵巢综合征（斯-利二氏综合征）、30、肺含铁血黄素沉积症、31、干燥综合征（斯耶格伦氏综合征）、32、肝性脊髓病、33、痛风性关节炎、34、巩膜葡萄肿、35、霍奇金病、36、肌萎缩侧索硬化、37、脊髓空洞症、38、间质性肺炎、39、巨幼红细胞性贫血、40、梅尼埃病[内淋巴(迷路)积水]、41、膜性肾病、42、侏儒症、43、脑性瘫痪[脑瘫]、44、尿崩症（垂体性尿崩症）、45、帕金森氏病、46、乳糜尿、47、乳糜胸、48、三叉神经病、49、IgA肾病、50、生长激素生成过多、51、斯蒂尔病、52、松果体瘤、53、新生儿肺透明膜病、54、星形细胞瘤、55、胸廓下口综合征、56、遗传性共济失调、57、银屑病[牛皮癣]、58、硬皮病、59、脂质沉积性肌病、60、重症肌无力、61、地中海贫血、62、骨髓异常增生综合症。

9、 问：城乡居民医保慢性病门诊及住院有哪些优惠政策？

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿县内就诊单次起付线50元，全年累计起付线600元。其可补偿费用的补偿比例为65%，年度补偿总额上限3000元，实行即时结报，每天限报一次。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，凭慢特病证其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。

（三）慢性肾功能不全血液透析每次定额补偿400元(含当次透析所需药品、材料等费用)，医疗机构实际收费价格高于400元的，按400元补偿；低于400元的，按实际收费予以补偿。住院血液透析的按住院补偿规定执行。

上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

（四）普通门诊补偿

普通门诊补偿只限县内定点医疗机构开展，补偿不设起付线，实行按比例，单次限额、全年封顶的补偿方式。村级定点医疗机构、Ⅰ类（乡镇卫生院）和Ⅱ类（县级以及参照县级管理的定点医疗机构）门诊统筹补偿比例分别为55％、55％和45%；次补偿限额分别为15、30和45元；次均门诊医药费用限额分别为25、50和100元。控制标准：参保居民门诊补偿以户为单位，年度累计补偿额封顶为当年该户参保缴费额的0.8倍，每户每天限报一次，家庭成员之间可统筹使用。对连续参保户年度普通门诊结余部分结转下年继续使用，非连续参保户自动取消。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，城乡居民医保门诊统筹补偿不实行单次结算。

（五）大额普通门诊补偿

对个人在省外三级、省内二级及以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，凭年度内正式门诊医疗费发票原件、序时门诊病历、费用清单及相关检查报告单，到“县外医药费审核报补处”申报，起付线为1000元，起付线以上部分按50%予以补偿，封顶线3000元，次年第一季度内限报一次。

学龄前儿童及在校学生发生无责任人的意外伤害产生的门（急）诊医疗费用报销除提供上述大额门诊报销资料外，还需要出具《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》，参照执行。

10、 问：对于患有重大疾病的人群有没有什么特殊政策？

答：大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-新农合已补偿费用-大病保险起付线；大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费住院患者，已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用；大病保险起付线为1万元，并依据城乡居民医保及大病保险运行情况进行动态调整；大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额；大病保险补偿封顶线为30万元，以每位参合农民一个年度内实际获得大病保险补偿金额累计计算。

附表：大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

11、问：城乡居民医疗保险意外伤害是怎么报销的？

答：对有责任的各种意外伤害，基金不予补偿；非他方责任意外伤害，凭本人承诺书以及乡（镇）、村委会证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶线2万元，不实行保底补偿。再次住院发生的医疗费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。其他疾病如气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧伤、按正常疾病给予补偿，对五保户、16周岁以下儿童70周岁以上老年人因病或无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿。

12、城乡居民按照基层首诊、逐级转诊有什么政策优惠？签约服务有什么政策优惠？

参合患者就医原则上实行双向逐级转诊制度。县域医共体（县医院医共体含荆山、荆芡、河溜、龙亢、徐圩、楮集、双桥卫生院；县中医院医共体含唐集、常坟、白莲坡、兰桥、万福卫生院；县二院医共体含陈集、包集、淝河、古城、魏庄、榴城、淝南卫生院。）内医疗机构间转诊，下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

签约服务包参合居民常见慢性病门诊单次起付线调整为25元，年度累计起付线300元，补偿比例调整为70%。

签约服务包参合居民持有签约医生转诊证明到所在乡镇卫生院和县人民医院、县中医院、县第二人民医院，补偿比例均上浮5%。

13、问：我县城乡居民医保对贫困人口有哪些政策？

答：为保障建档立卡的贫困人口就医保销，助推“精准扶贫”工程，我县城乡居民医保制定了3个配套文件：

（1）《怀远县建档立卡农村贫困人口综合医疗保障实施方案》（怀城乡医保委〔2016〕16号）

（2）《怀远县贫困人口综合医疗保障“一站式”结算信息系统建设方案》（怀城乡医保委〔2016〕17号）