证明事项告知承诺书（放射诊疗许可样本)

证明事项告知承诺书

申请事项及证明事项名称：《放射诊疗许可证》

一、基本信息

(一)申请人（单位）

申请人（单位）名称：                             

统一社会信用代码：                             

法定代表人姓名:          联系方式:                 

证件类型:身份证  证件编号:               

(二)受理单位

单位名称:                   联系方式:            

二、受理单位告知

(一)证明事项名称

医疗机构《放射诊疗许可证》。

(二)证明用途

    取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。

    (三)设定证明的依据

    《中华人民共和国职业病防治法》第八十七条“对医疗机构放射性职业病危害控制的监督管理，由卫生行政部门依照本法的规定实施。”《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）第十一条第（一）款“开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理”，“同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。”《卫生部关于印发放射诊疗许可证发放管理程序的通知》（卫监督发〔2006〕479号）第五条“医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。”

(四)证明的内容

    具备有效执业许可证的医疗机构；具有与申请的放射诊疗工作相适应的技术条件、配套设施，具备相应资质、能力的专业技术人员；年度放射诊疗设备防护性能检测报告合格；放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训符合要求；放射防护与质量控制管理制度健全；新建、改建、扩建放射诊疗建设项目具有竣工验收合格证明文件，属于配置许可管理的放射诊疗设备具有大型医用设备配置许可证明文件。

(五)承诺的效力

    申请人（单位）书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，受理单位不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

(六)不实承诺的责任

卫生健康行政部门在2个月内开展全覆盖例行检查，发现实际情况与承诺内容不符，确定无法达到审批条件或者经责令限期改正后仍不符合条件的，依法撤销行政许可决定。未达到审批条件而继续经营的，依法予以处罚。证明事项告知承诺失信行为信息纳入安徽省公共信用信息目录，对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

撤销已获得的行政许可决定，且2年内再次申请卫生行政许可时，不采取告知承诺制。                  

三、申请人承诺

    申请人现作出下列承诺:

   （一）本人（单位）对告知内容已经全面知晓和完全理解，承诺在规定期限内达到告知的许可条件；如违反承诺，同意撤销行政许可决定。

（二）本人（单位）承诺在未达到告知的法定许可条件前，不开展放射诊疗活动。

（三）本人（单位）承诺在开展放射诊疗活动中遵守相关的卫生法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。

（四）本人（单位）承诺接受执法检查，如有违法现象，承担相应的法律责任。

（五）本人（单位）承诺以上陈述真实、合法、有效，是本人真实意思的表示；承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、完整，由此产生的不良后果及相应责任由本人依法承担。

  申请人（单位）签名:          受理单位(公章):

日期:   年  月  日       日期:   年  月  日

    (本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)