怀远县医疗保障救助实施办法

为贯彻落实《蚌埠市人民政府办公室关于印发蚌埠市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》（蚌政办秘〔2022〕58号）和《关于印发蚌埠市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（蚌医保发〔2021〕43号），充分发挥医疗救助在防范化解因病致贫返贫问题上的重要作用，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，促进共同富裕，结合我县实际，制定怀远县医疗保障救助（以下简称“医疗救助”）实施办法。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于脱贫攻坚的重要讲话精神，全面落实省、市关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，坚持以人民为中心，按照“问题导向、目标导向，尽力而为、量力而行，分类管理、分层保障”的要求，在坚持医保制定普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，全面实现统筹基本医保、大病保险、医疗救助的三重制度常态化保障体系，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、救助标准

（一）医疗救助对象

医疗救助适用于已参保的具有本县户籍的医 疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中大病患者（以下简称因病致贫重病患者），乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象（脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口，以下简称监测人口）等。

（二）医疗救助范围

明确救助费用范围，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准，未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。

（三）医疗救助标准

按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例。特困人员、低保对象取消起付标准，返贫致贫人口起付线为1500元（全省上年居民人均可支配收入的5%左右），监测人口、低保边缘家庭成员起付线为3000元（全省上年居民人均可支配收入的10%左右），因病致贫重病患者起付线为10000元（全省上年居民人均可支配收入的30%）。特困人员救助比例80%，低保对象救助比例75%；在起付标准以上，返贫致贫人口救助比例70%；监测人口、低保边缘家庭成员救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%；年度门诊慢特病和住院共用救助限额，最高5万元。

（四）倾斜救助标准

加强门诊特殊病救助保障，门诊特殊病和住院救助共用年度限额。对规范就诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。起付线2万元，特困人员、低保对象救助比例70%，返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员救助比例60%，倾斜救助年度限额2万元。

三、救助流程

申请人向民政部门或乡村振兴部门申请低收入人口认定（包含特困人员、低保对象、低保边缘户、因病致贫重病患者、返贫致贫人口、监测人口）。县民政局、县乡村振兴局每月5日前，向县医保局提供其认定的新增及减少的低收入人口名单。

（一）全面建立依申请救助机制，按照户申请、村（社区）评议，乡镇（街道）审核，县级医保部门复审的程序，对因病致贫重病患者在身份认定当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。年度内动态新增加的救助对象在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助，已享受“一站式”医疗救助的不再享受依申请救助。经村（社区）评议符合救助条件的申请材料（依申请医疗救助材料清单)提交乡镇（街道）负责医疗救助业务的办公室；乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核，在最终符合医疗救助条件的申请表上签署意见，并上报县医保中心。

（二）除“因病致贫重病患者”类外的低收入人口（包含特困人员、低保对象、低保边缘户、返贫致贫人口、监测人口），经认定后直接持医疗保险费用结算单（原件）和与之对应的出院记录原件或复印件、身份证或者户口本（复印件1份）、粮补卡复印件1份（如粮补卡非患者本人的需提供持卡人与患者直系亲属关系证明），到乡镇（街道）负责医疗救助业务的办公室进行申请，乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核，在最终符合医疗救助条件的申请表上签署意见，并上报县医保中心。

(三）县医保中心复审后，对符合条件的由县医保中心、各乡镇、村（社区）同时公示5个工作日；公示期间无异议的，县医保中心予以支付医疗救助款。对不符合条件的，由乡（镇）政府（街道办事处）退回申请人申请材料，书面告知申请人并说明理由。

四、服务管理

根据救助对象身份分类积极落实资助参保、医疗救助待遇，细化医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，落实医疗救助业务“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。协同卫健部门积极推进基层首诊、规范转诊、提升服务，引导促进救助对象合理就医。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严格不合理费用支出。

五、加强监管

加强医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控，加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任，开展医疗救助基金专项监督检查，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

六、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行地方政府负责制，由医保部门牵头组织实施，民政部门负责特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者认定和信息共享，乡村振兴部门负责返贫致贫人口、防止返贫监测对象认定和信息共享，卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责做好资金投入保障，乡镇（街道）负责调查、审核。

（二）加强协调配合。各部门间应加强信息共享，实现人员身份信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督考核。建立健全医疗救助绩效评价考核体系，严格对医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

七、执行时间

本实施办法自发文之日起执行，原《怀远县医疗保障局怀远县民政局怀远县乡村振兴局怀远县财政局关于印发怀远县依申请医疗救助实施办法的通知》（怀医保【2022】80号）同步废止。文件执行期间如国家、省、市有新规定，从其规定。

附件：1.依申请医疗救助机制流程图

      2.依申请医疗救助材料清单

      3.公示（模板）     

4.怀远县依申请医疗救助申请表（模板）

2023年8月16日

附件2

依申请医疗救助材料清单

1.个人向所在村（社区）提交申请（原件）。

2.怀远县依申请医疗救助申请表（原件）。

3.医疗保险费用结算单（原件）、与之对应的出院记录原件或复印件；

4.患者身份证或者户口本（复印件1份）。

5.村评议会议记录复印件（加盖村委会公章）。

6.患者粮补卡复印件1份（如粮补卡非患者本人的需提供持卡人与患者直系亲属关系证明）。

附件3

公  示

（模板）

现将符合依申请医疗救助的人员名单第（）批予以公示（共   人，救助金额   元，具体名单见附表），公示期为5天（   月   日至  月  日）。如有异议，请在公示期内向以下部门提出反馈。

投诉监督单位名称：怀远县医保局

投诉监督单位地址：怀远县榴城镇卫健医保服务大楼

联系电话：0552-2225505

附：怀远县20XX年符合依申请医疗救助的人员名单（第X批）

（单位盖章）

                                    年  月  日