【事故报告】怀远县安徽省大富表面处理技术有限公司“2024·6•3”一般高温烫伤事故调查报告

2024年6月3日20：57分许，怀远县安徽省大富表面处理技术有限公司当班技术员瞿**被盛有约650℃高温铝液的汤勺从后背挤压造成烫伤，经120救护人员抢救无效死亡。直接经济损失195万元。

为依法做好事故调查处置工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，怀远县人民政府依法成立由县委常委、常务副县长为组长，县应急管理局、县检察院、县公安局、县人社局、县总工会、园区管委会、园区派出所等有关单位人员参加的事故调查组，并邀请两名专家参与开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任单位和责任人员，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，怀远县“6•3”高温烫伤事故是一起作业人员违反设备安全操作规程致人死亡的一般安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

安徽省大富表面处理技术有限公司（以下简称“事故单位”）成立于2011年01月12日，注册地位于安徽省蚌埠市怀远经济开发区，统一社会信用代码：91340321568954616C，法定代表人为刘*。经营范围包括一般经营项目：金属表面、非金属表面处理及热处理加工。（安徽省大富表面处理技术有限公司为安徽大富机电技术有限公司全资子公司）。

事故单位实行总经理负责制，公司法定代表人刘*因身体原因不参与公司实际管理，总经理许**是公司安全生产第一责任人，黄**为兼职安全员负责公司内部日常安全生产管理工作。事故单位下辖表面处理车间（又称晶菱压铸车间），其他职能管理如采购、行政人事、设备、财务审计等工作由大富机电统一管理。事故单位现有职工22名，配备1名兼职安全管理人员。

事故单位生产模式采用连续式生产，车间职工分为白、夜班两运转模式，白班工作时间为8:00-20:00,夜班工作时间为20:00-（次日）8:00。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全生产标准化、全员安全生产责任制建设情况

事故单位未开展安全生产标准化建设，参照执行大富机电安全生产标准化体系文件。事故单位安全责任制参照执行大富机电相关制度要求，提供的《安全生产岗位责任制和监督考核制度》（文件编号：CW1-80C-043），由安全总监审核、总经理批准。存在问题：未按岗位设置完善安全生产职责，缺少压铸岗位、行车岗位、技术员岗位安全职责。

2.双重预防机制建设情况

事故单位参照执行大富机电《健康安全风险分类分级与隐患排查治理制度》，组织开展了安全风险分级管控工作，制定了风险清单、风险点告知牌等。事发D5压铸机设备现场张贴了《（压铸机）岗位安全风险告知牌》。调阅资料中，提供了《晶菱压铸车间危险源识别评价登记表》《（压铸机）岗位安全风险告知牌》。

事故单位提供的（安全生产信息化平台）隐患排查内容清单中，识别出压铸岗位的风险包括：（1）是否存在机台运作时人员进入机台运动范围；（2）压铸机是否存在管道漏水、保温炉周边排水沟盖板是否盖好,是否存在积水；（3）压铸机安全门是否完好，联锁装置是否正常使用；（4）保温炉周边是否存在易燃物；（5）装模或拆模时是否指定一人负责指挥，进入模腔时现场有无人员监护、挂安全警示牌、按下急停开关、整机停电；（6）人员是否按照要求佩戴防护用品；（7）设备安全标识是否缺失；（8）压力检查报警装置是否在有效期内，是否有联锁，是否正常使用；（9）2000T(不含)以上出水温度、进出水流量差监测报警装置是否正常；（10）设备是否存在飞料现象；（11）管道是否破损或存在跑冒滴漏现象。

存在问题：《（压铸机）岗位安全风险告知牌》未按照风险清单对给汤机运动风险区的机械伤害、高温灼烫风险及压铸机高压油喷射伤人风险及其控制措施进行更新。

3.安全教育培训和应急演练情况

事故单位提供的相关资料，包括：《职工三级安全教育培训登记表》（瞿**，入厂时间2018.6.4）；《2024年培训计划》；《培训纪要》（生产部门，2024.05.17），培训内容为危险源辩识与风险评价；《培训纪要》（车间安全培训，2023.12.8），参加人员为大压铸全体人员；《培训纪要》（应急救援培训，2023.11.19），参加人员为公司各部门人员。（其他《培训纪要》省略）

事故单位提供的安全培训资料，存在问题：（1）《培训签到表》中人员签名笔迹有代签、冒签现象；（2）执行层评估中，未填写计划参加人数、实际参加人数；（3）缺少培训试卷考核情况，部分培训效果评估记录缺失。

经查，瞿**多次参加安全培训，均在培训签到表中签名，但前后签字笔迹存在不一致的情况（该车间其他人员的签名也存在），安全培训签名代签现象较多。

事故单位按照《安徽省大富机电技术有限公司生产安全事故应急预案》（预案编号：AHDF-AQ-YA-2023）组织开展应急演练工作。经查，大富机电预案体系包括：综合预案；火灾爆炸事故、危险化学品泄漏事故、特种设备事故、有限空间中毒窒息事故、自然灾害事故等专项预案；压铸车间现场处置方案、仓库仓储作业现场处置方案等8个现场处置方案。

调阅材料中，提供了《2024年消防演习评估报告》（附图片）《大富机电年度消防演习方案》（2024.4.10，附应急演练点名表）《大富机电二零二四年天然气泄漏演练方案》（2024.3.6）《2024年天然气泄漏演习评估报告》等资料。演练材料存在以下问题：（1）《2024年度消防演习方案》中缺少疏散逃生路线图、紧急集合点，未确定各建筑（或防火分区）的疏散逃生引导员、秩序维护员、记录员等；（2）未见管理人员参演的签名或点名表。

4.主要负责人安全生产责任履职情况

总经理许**为主要负责人，其履职情况存在以下问题：（1）未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。现行责任制中缺少压铸岗位、行车操作岗位、技术员岗位安全生产职责；（2）未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（3）未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效落实员工安全教育培训，培训签名、培训效果评估等资料不全；（4）未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未针对高温烫伤事故风险开展现场处置方案演练。

5.事发单位项目建设三同时情况

依据《建设项目安全设施三同时监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第36号），事故单位（由其控股股东安徽省大富机电技术有限公司，以下简称“大富机电”）委托安徽祥源科技股份有限公司、辽宁百源工程技术有限公司先后开展了“年产90万件5G移动通讯基站射频器件及30万件电池包壳体项目”安全生产条件和设施综合分析、安全设施设计工作。截至事发时，大富机电未对该项目组织安全设施竣工验收。

（三）事故发生经过

2024年6月3日20：51分，安徽省大富表面处理技术有限公司表面处理车间D5压铸机出现产品质量问题，品质人员季**在“压铸大车间异常反馈处理”微信工作群中反映D5压铸机产品出现大面积冷料、缺料品质问题。黄**看到信息后就去D5压铸机调试设备参数，随后瞿**也来到D5压铸机现场。黄**将调试工作交给瞿**处理，自己去巡检设备。20：57分许，黄**在D6-D7机台间听到喊叫，就跑到现场去查看发现瞿**在D5机台给汤机工作区域被铝液烫勺从后背挤压，因高温铝液（约650℃）接触衣物引起瞿**身上着火。黄**马上跑到机台将D5压铸机调至手动，尝试操作设备将给汤机（汤勺）移开未果，就跑去找设备人员韦**来停机，唐**、邱**等现场人员也先后到事发现场帮忙处理。设备人员韦**赶到现场后先关闭D5机台的总电源，再重启设备将给汤机（汤勺）移出，现场人员将瞿**从喂料机工作区抬下来。

（四）事故现场情况

事发时间：2024年6月3日晚20：57分许。

事发地点：表面处理车间（也称晶菱压铸车间）D5压铸机压铸用给料机工作区（给汤机活动区）

事发前生产情况：6月3日白班，晶菱压铸车间共开启D1、D3、D5-D10等8台压铸机，6月3日夜班共开启D1、D3、D5-D7、D9-D10等7台压铸机。20：51分许，品质人员季**在“压铸大车间异常反馈处理”微信工作群中反映D5压铸机产品出现大面积冷料、缺料品质问题。随后黄**、瞿**先后来到D5压铸机进行设备调试，事发时瞿**一人独自工作。

二、事故信息处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事发后，现场人员拨打了110、120电话。21：00时许，大富机电环保安全办专职安全员（当天夜间值班）顾*准备去压铸车间巡查时，听到邱**喊出事了，得知D5机台发生事故。顾*随后分别打电话给大富机电环保安全办工程师杨**、冲压车间主管王*（大富机电当天夜间值班主管）告知事故。之后，顾*又拨打120电话被告知已有人打过120电话，救护车正在安排。约21：20分，120救护车赶到事发现场。经120救护人员现场检查诊断为瞿**已无生命特征。21：29分左右，环保安全办工程师杨**打电话向怀远经济开发区管委会（应急办）报告了事故。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，安徽大富表面处理技术有限公司总经理许**、晶菱压铸车间主管（公司兼职安全员）黄**以及大富机电总经理吴**、安全总监石*、大富机电设备部经理苏**等人员先后到达事故现场，并组织现场处置等事宜。大富机电环保安全办牵头组织有关人员开展内部调查，并组织召开了事故警示教育会议。

三、事故原因分析

（一）直接原因

依据《压铸单元安全技术要求》（GB 20906-2007）5.11.4金属送料装置，规定如下：冷室压铸机，其金属送料装置的危险区应由单独的保护装置保护起来。能打开的保护装置的零件应与控制系统联锁。联锁应确保：（1）当保护装置打开时，危险运动应停止；（2）只有当危险运动完成以后，保护装置才能被打开。

压铸技术员瞿**违反安全规程。在未停机的情况下打开D5压铸机喂料机（给汤机）活动区安全门，进入到铝液汤勺活动范围内开展设备调试，残渣清理工作，被约650℃的高温铝液汤勺从后背挤压致严重烫伤。瞿**违章作业是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.设备存在安全隐患，现场D5压铸机喂料机（给汤机）汤勺运动危险区设有安全门，并采取保险绳连锁装置，但该安全门连锁装置的保险绳（钢丝绳）已折断，导致安全连锁装置失效，当安全门打开或插销式保险绳安全装置去除后，不能实现喂料机（给汤机）停机连锁控制。

2.企业安全教育培训、现场应急处置工作不到位。安全教育培训存在形式主义，员工安全意识淡薄，班组安全管理虚化，培训签名冒签、代签；未识别高温烫伤风险并组织开展高温烫伤现场处置方案演练，事发时现场应急处置不力，未能及时将汤勺移出并第一时间救援。

3.班组长黄**现场设备点检巡查不到位，未及时发现保险绳连锁安全装置缺陷。经调查，6月3日白班设备点检人员吕**点检时未发现保险绳（钢丝绳）折断的问题，6月3日夜班接班后，班组长黄**巡查时也未发现以上问题。

4.黄**作为车间主管（兼安全员）是压铸车间安全生产第一责任人。未按上级单位大富机电安全生产信息化平台隐患排查清单内容开展隐患排查工作，班组安全检查不力，未及时发现事故隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位（安徽省大富表面处理技术有限公司）

1.安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，安全教育培训工作存在形式主义，员工培训签名存在冒签、代签现象。

2.未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未识别出压铸机给汤机高温烫伤风险、未排查出压铸机给汤作业区连锁保护安全装置失效的隐患。

3.安全生产管理工作存在缺失，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未组织高温烫伤事故现场处置方案演练，预案管理和应急演练不足，现场人员不熟悉应急处置措施。

（二）其他相关单位

安徽大富机电技术有限公司作为安徽省大富表面处理技术有限公司的上级单位，对下属企业日常安全监管、巡查检查不到位，未能督促其及时消除安全隐患，存在管理失职行为。

（三）安全监管部门

县经开区管委会：作为属地安全监管部门，安全检查不全面，不彻底，未能督促企业做好隐患排查和整改及安全教育培训工作，日常监管职责履行不到位。

五、事故责任认定和处理建议

（一）免于追究事故责任人员

瞿**违反安全规程，在未停机的情况下进入到D5压铸机给汤机（铝液汤勺）运动危险区，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其事故责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.总经理许**作为主要负责人，对事故单位的安全生产工作负全面责任。未健全本单位的安全生产责任制，未严格组织实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据有关法律法规予以处罚。

2.黄**作为车间主管（兼安全员）是压铸车间安全生产第一责任人，对车间安全生产工作全面负责。未按上级单位大富机电安全生产信息化平台隐患排查清单内容开展隐患排查工作，未及时发现事故隐患，“三违行为”查处不力，车间人员安全培训签名不实（代签、冒签），对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据有关法律法规予以处罚。

3.黄**为事发夜班班组长，是当班安全生产第一责任人，对当班安全生产工作全面负责。班前安全巡查不力，调试D5压铸机设备过程中未检查发现给汤机（铝液汤勺运动区）安全门连锁装置钢丝绳折断隐患，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据有关法律法规予以处罚。

4.安徽大富机电设备部经理苏**，负责公司厂区内设备部全面工作，设备隐患排查治理不到位，压铸机设备安全检查无记录，安全生产职责履职不力，对事故发生负有一定责任，建议由县应急管理局依据有关法律法规予以处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

 安徽省大富表面处理技术有限公司作为事故责任单位，安全生产主体责任落实不到位，为组织制定生产安全事故应急救援预案；未健全全员安全生产责任制，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设组织实施不力，压铸机设备安全连锁装置失效后未及时消除隐患，建议由县应急管理局依据有关法律法规予以处罚。

（四）建议作出深刻书面检查单位

1.安徽大富机电技术有限公司：作为安徽省大富表面处理技术有限公司的上级单位，存在管理失职行为。建议其立即召开下属企业安全教育培训会，举一反三，督促安徽省大富表面处理技术有限公司做好隐患整改和教育培训工作，同时向县经开区做深刻书面检查，检查材料同步报送至县应急管理局存档。

2.怀远县经济开发区管委会：作为属地安全监管单位，对辖区生产经营单位日常监督检查不到位，对事故负有监管责任，责令其向县政府作出深刻书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）安徽省大富表面处理技术有限公司应当进一步完善基础工作，规范项目安全设施“三同时”管理，及时组织开展安全设施竣工验收并形成书面报告备查。

（二）安徽省大富表面处理技术有限公司应当进一步强化双重预防机制建设，全面组织开展风险辨识管理，加强设备、人员安全管理，进一步提升设备安全本质化水平，完善压铸机、行车、厂内专用机动车辆等设备的连锁保护安全装置。加强调岗转岗人员的安全教育培训，未经调岗转岗安全教育培训考核合格者，不得上岗作业。

（三）安徽省大富表面处理技术有限公司要按规定建立本单位的生产安全事故应急预案，完善预案体系，定期组织开展应急演练，提高员工应对事故的处置能力。按照安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制建设要求，完善风险告知、事故防控和警示标志。

（四）安徽大富机电技术有限公司需加强应急管理、信息化建设工作，采用多种途径提升下属经营单位的安全监管水平，统筹做好本公司及下属企业的安全监管工作。对黄色风险区及以上作业场所实现视频监控全覆盖，适当采用AI视频采集监测智能预警技术，提升安全信息化水平。

（五）经济开发区管委会作为企业属地安全生产监管部门需举一反三，做好三十条硬措施的宣贯，督促企业开展培训教育工作；加强企业安全监督检查频次和执法力度，重点查处高危行业、关键领域的安全生产“三违”行为。指导企业开展安全生产信息化建设工作，提升本质安全。