【事故报告】怀远县龙亢镇润禾家庭农场“2023·11·18”一般高处坠落事故调查报告

2023年11月18日18时37分，怀远县龙亢镇润禾家庭农场发生一起高处坠落事故。阜阳市仁通物流有限公司一辆重型半挂牵引车（车牌号：皖KW****）在该农场装完秸秆后，司机朱**从货车秸秆上准备下来时不慎坠落，经送医抢救无效死亡，直接经济损失约76万元。

为依法做好事故调查处置工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，县人民政府于2023年11月22日成立了由县委常委、常务副县长为组长，县应急管理局、县检察院、县公安局、县农业农村局、县交通运输局、县人社局、县总工会、龙亢镇政府、龙亢派出所等有关单位人员参加的事故调查组，并邀请两名专家参与开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任单位和责任人员，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，怀远县龙亢镇润禾家庭农场“2023.11.18”一般高处坠落事故是一起因现场监护管理不到位，作业人员违规利用抓斗从秸秆高处下车的不安全行为导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

怀远县龙亢镇润禾家庭农场成立于2018年01月19日，地址：安徽省蚌埠市怀远县龙亢镇支严村邵圩庄30号，统一社会信用代码：92340321MA2RG1FD7D。法定代表人：韩**，主要从事农作物种植、秸秆回收及综合利用、农机作业服务。

（二）有关单位及人员情况

1.阜阳市仁通物流有限公司

阜阳市仁通物流有限公司成立于2011年12月22日，地址：安徽省阜阳市颍泉区颍河西路甜水井新村3＃楼3单元102室，统一社会信用代码：91340300MA2RNU4X8J。法定代表人：刘**，该单位主要从事普通货运；货物专用运输（罐式）；货物专用运输（冷藏保鲜）；重型集装箱半挂车运输。

阜阳市仁通物流有限公司已取得《道路运输经营许可证》，证书编号：皖交运管许可阜字341204202686号，证件有效期至2027年7月29日，许可经营范围：普通货运；货物专用运输（罐式）；货物专用运输（冷藏保鲜）；货物专用运输（集装箱）。

2.刘*锋（皖KW1082车辆车主）

刘*锋，男，身份证号：3412**************，住址：安徽省太和县三塔镇西徐村委会程渡口*号*户。刘*锋是皖KW182车辆的实际所有人，其于2021年3月购买该车辆从事普货运输。

2022年3月3日，刘*锋与阜阳市仁通物流有限公司签订《车辆挂靠协议》，刘*锋将皖KW182货车注册在阜阳市仁通物流有限公司名下挂靠经营。同时，刘*锋也是该车辆的司机。刘*锋具有机动车驾驶证，准驾车型为：A2 D，有效期至2026年10月11日。

3.韩**（事故单位负责人，装载机操作人员）

韩**，男，身份证号：3403**************，住址：怀远县龙亢镇支严村邵圩庄*号。韩**是怀远县龙亢镇润禾家庭农场法定代表人、主要负责人，2023年11月18日事发时装载机（爪机）的操作人员。

4.朱**（皖KW1082车辆驾驶员）

    朱**，男，身份证号：3421**************，住址：阜阳市太和县三塔镇，受雇于车主刘*锋，在本次事故中死亡。

（三）有关单位安全管理情况

1.怀远县龙亢镇润禾家庭农场

（1）安全生产规章制度和操作规程

未建立安全生产管理规章制度和操作规程，未建立全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。

（2）隐患排查治理情况

未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对本单位的安全生产状况进行经常性检查，未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。事发前，未对装卸作业、高处作业进行安全检查，未及时发现并纠正不安全行为。

（3）安全教育培训情况

未对从业人员开展安全生产教育和培训工作，未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。

2023年10月10日，该农场雇佣王**负责开装载机（爪机），未与王**签订劳动合同，未对其进行安全生产教育和培训，工作报酬、工作内容及要求均由农场负责人韩**口头提出。

（4）相关方（外来人员）管理

未对相关方（外来人员）进行事故风险告知和安全作业交底，未开展安全教育培训，未对外来人员（货车车主及司机）的作业行为进行现场和安全检查。韩**通过运满满APP下单后，未明确与承运人的相关安全责任。

2.阜阳市仁通物流有限公司

（1）安全生产规章制度和操作规程

按照运输企业安全生产标准化体系要求，建立了安全生产管理规章制度和操作规程，建立了包括驾驶员岗位职责、GPS监控人员岗位职责等在内的安全生产责任制度，但职责中未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。

查阅《驾驶员车辆台帐》，台账的车辆数与注册的实际车辆数不符，驾驶员和车辆台账信息未及时更新，皖KW1082车辆登记驾驶员姓名（登记驾驶员为刘*锋）与实际驾驶员（2023年10月至2023年11月18日事发前，实际驾驶员为朱**）姓名不符。

（2）隐患排查治理情况

建立了隐患排查治理制度，成立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防领导小组，通过运输企业安全运营管理系统（安驾企业平台）实施车辆隐患定期检查。抽查《皖KW1082车辆隐患核查单》，车况检查内容较齐全、有检查照片及驾驶员、单位安全员确认签字。

（3）安全教育培训情况

通过运输企业安全运营管理系统（安驾课堂平台），定期对驾驶员开展线上安全教育培训，每季度开展一次安全教育培训，每次学习时间不少于3.0学时。抽查皖KW1082车辆货车车主（刘*锋），有驾驶员安全教育学习记录、培训合格证书。但未见皖KW1082事发驾驶员朱**的任何培训材料。

（4）GPS终端监控及现场管理情况

抽查2023年7月13日至2023年12月4日，该单位皖KW1082车辆的北斗&GPS兼容终端监控情况，共有31次报警，报警类型包括疲劳驾驶、超速。

现场管理情况：该单位对车辆及司机的现场作业活动无法进行现场管理，未开展现场安全监督检查。2023年11月18日，皖KW1082车辆在怀远县龙亢镇润禾家庭农场进行秸秆装车作业，该单位未对司机朱**的作业行为进行现场监督管理。

（四）事故经过和救援报告情况

1.事故经过

2023年11月18日，皖KW1082车辆车主刘*锋通过“运满满”APP平台线上接单，承接怀远县龙亢镇润禾家庭农场负责人韩**下发的运单（由安徽怀远运输到河南南阳）。11月18日12：00时许，皖KW1082货车车主刘*锋及司机朱**到达怀远县龙亢镇润禾家庭农场，因前面有三辆货车在等待装秸秆，刘*锋（皖KW1082车辆）等到17：30分左右开始装秸秆。农场负责人韩**操作装载机（爪机），将打捆好的圆形秸秆用爪机抓斗装到货车上，约18：30分秸秆装车完毕。此时，朱**在货车秸秆上撒固定缆绳，货车车主刘*锋在车下固定缆绳。18时37分，朱**在货车车尾秸秆上准备利用抓斗从秸秆上下来。韩**操作装载机（爪机）从货车尾东侧移至车尾南侧，并将抓斗靠近货车尾部秸秆、抓斗升到4米高左右，朱**伸手抓住装载机的上侧抓斗，因抓斗突然移动朱**从高约4.5m的秸秆上掉下来，摔倒水泥地面（货车车尾东南侧）。事发后，现场人员立即查看朱**情况，朱**口、鼻处有血迹，无法说话。因现场没有车辆，韩**让王**去他家里开车，之后，韩**开车将朱**送到医院抢救。

2.救援情况

约19时15分，韩**开车将朱**送到怀远龙亢农场医院，因医疗条件不足，20时许，韩**开车将朱**送到怀远荆塗医院（怀远县第二人民医院）进行救治。22时40分左右，朱**经医院救治无效死亡。

3.报告情况

事故发生后，货车车主刘*锋、农场负责人韩**均未第一时间报告事故。11月19日，龙亢镇支严村向龙亢镇政府书面报告事故情况。随后，龙亢镇人民政府向怀远县应急管理局报告事故情况，县应急管理局接报后立即向县政府报告。

4.赔偿及善后处理

事发后，农场负责人韩**、皖KW1082车辆车主刘*锋与死者家属三方多次协商赔偿未果。11月30日，经县综治中心组织有关单位对三方当事人进行调解并达成调解方案，由韩**、刘*锋两人一次性赔偿死者家属76万元。目前，赔付已完毕。

（五）事故现场情况

1.皖KW1082车辆情况

该车辆为货运大型汽车，类型为重型半挂牵引车，车牌号：皖KW1082。该车辆于2022年1月4日安装了货车北斗&GPS兼容终端，北斗&GPS兼容终端使用正常。通过查阅《车辆技术档案》、运输企业安全运营管理系统（安驾企业平台）中“皖KW1082”车辆隐患核查记录、神行车保机动车保险单（电子保单）等材料，该车辆处于年检有效期内、车况良好、在保险期内。

事发时，该车辆停放在怀远县龙亢镇润禾家庭农场钢结构厂房中部南侧（车辆呈南北向停放，车头朝北、车尾朝南），秸秆装车已经完成，车上秸秆离地高度约4.5m。

2.装载机（爪机）情况

装载机型号：中联重科 ZE75E-10，生产厂家为中联重科股份有限公司。依据原《国家质检总局关于修订〈特种设备目录〉的公告》（2014年第114号），该装载机不在特种设备目录内，不属于法定特种设备。

为方便抓取、转运、装卸秸秆，韩**将该装载机的铲斗改为抓斗，装载机作为爪机使用。现场检查该装载机（爪机）外观良好，操作正常。

3.安全防护措施

经询问现场人员、调阅监控视频，司机朱**在货车秸秆上撒固定缆绳的作业过程中未系安全带、安全绳，未戴安全帽，其准备利用爪机的抓斗从车辆尾的秸秆上（高度约4.5m）下来过程中，未采取任何安全防范措施。

监控视频显示，韩**操作装载车（爪机）时正对着现场的照明灯，因灯光照射造成眩目，不能清楚地观察、判断货车秸秆上朱**的行为。

4.现场监控情况

厂房南侧道路边设有一处视频监控摄像头，正对事发现场，事发现场处于监控范围内。

调阅监控视频显示：18时35分许，皖KW1082货车上的秸秆已装车完毕，天已黑，现场的照明灯已开启，司机朱**在货车秸秆上。18时37分，装载机（爪机）驾驶员韩**将爪机由货车东侧开到北侧（偏西），18时37分5秒，朱**一手抓住抓斗（上侧），抬脚准备踩（下侧）抓斗，18时37分9秒，抓斗向西侧移动，朱**随后从货车秸秆上坠落。

图1：监控视频截取画面（18:37:05）

5.坠落高度及现场示意图

事发前，朱**在货车尾部秸秆上准备利用爪机的抓斗下来，不慎坠落至地面，坠落高度约4.5m。

图2：现场示意简图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约76万元。

二、事故发生原因

（一）直接原因

作业人员朱**违规操作，准备从车尾的秸秆上（高约4.5m）利用装载机（爪机）的抓斗下来时，未系安全带、安全绳，未戴安全帽，未采取任何安全防范措施，采取不安全的下车方式。

（二）间接原因

1.朱**未接受安全教育培训，安全意识和自我保护能力较低。在高约4.5m的货车秸秆上进行撒缆绳、准备利用抓斗下车的过程中，对自己的不安全行为可能导致的事故风险预判不足。

2.韩**擅自扩大装载机（爪机）的使用范围，意图使用装载机（爪机）的抓斗将朱**从高约4.5m的货车秸秆上接下来，利用装载机（爪机）的抓斗载人，违反安全操作规程。

3.监护管理不到位。货车车主刘*锋作为雇主，现场监护管理不到位，未制止朱**的不安全行为，对朱**在货车秸秆上作业（高度大于2.0m）时未采用任何安全防范措施的行为既不制止，也未纠正。

4.安全教育和培训不到位。阜阳市仁通物流有限公司对挂靠经营车辆的车主及司机管理不到位，培训内容缺少货物装卸、高处作业过程中的事故风险及安全防范措施。《驾驶员车辆台账》中皖KW1802车辆注册驾驶员（刘*锋）与实际驾驶员（朱**，2023年10月至11月18日事发前）不符合，未见对朱**的任何安全教育和培训资料。

5.韩**操作装载机（爪机）时正对着厂房照明灯，灯光直射可造成眩目，致使其不能清晰地观察朱**的动作，形成误判。

（三）监管部门和人员存在问题

1.县农业农村局：作为行业主管部门，未严格落实“管行业必须管安全”，对本行业领域的企业存在行业监管职责落实不到位的情况，对该起事故负有行业监管落实不到位责任。

2.龙亢镇政府：作为属地监管部门，没有认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，对本辖区内的企业存在属地监管职责落实不到位的情况，对该起事故负有属地监管不到位责任。

三、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.朱**，系皖KW1082车辆驾驶员，受雇于刘*锋，其在高约4.5m的货车秸秆上作业过程中，未系安全带、安全绳，未戴安全帽，对高处作业安全风险预判不足，违规利用装载机（爪机）抓斗下车，对自身的不安全行为存在侥幸心理，对事故发生负责直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

2.韩**，怀远县龙亢镇润禾家庭农场法定代表人，对本单位的安全生产工作全面负责，未依法履行主要负责人安全生产职责，未建立安全生产规章制度和操作规程，未建立健全安全生产责任制度，未组织开展从业人员安全生产教育和培训，未开展安全生产检查，建议由县应急局依据有关法律法规规定予以处罚。

3.刘*锋，皖KW1082车辆车主，雇佣朱**为司机，未对朱**进行安全教育和培训，未告知其装卸作业、高处作业安全风险和防范措施，对现场作业活动疏于管理，未及时制止朱**的违章行为、不安全行为，对事故发生负有责任，建议由怀远县应急管理局予以处罚。

    4.马**，龙亢镇农技站工作人员，作为企业直接监管人员，安全生产职责履职不到位，未能按照规定督促企业进行隐患排查和整改工作，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议由龙亢镇党委给予诫勉。结果报送县应急局。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.怀远县龙亢镇润禾家庭农场未落实安全生产主体责任，未建立安全生产规章制度和操作规程，未组织开展安全生产教育培训，未制定并落实隐患排查治理制度，现场安全管理不到位，未对外来人员的作业行为进行现场检查、统一管理，建议由怀远县应急管理局依据有关法律法规予以处罚。

2.阜阳市仁通物流有限公司对其注册挂靠车辆管理不到位，存在人（驾驶员）、车不一致的现象。安全生产教育和培训存在缺陷，缺少货物装卸、高处作业事故风险及安全防范措施的培训内容，未对事发时皖KW1082驾驶员朱**进行任何安全教育和培训。建议由怀远县应急管理局依据有关法律予以处罚。

3.县农业农村局作为行业部门，未能按照要求严格履行安全生产监管职责，按照安全生产“管行业必须管安全”的原则，建议县农业农村局向怀远县人民政府作出深刻书面检查，结果抄送至县应急管理局。

4.龙亢镇政府作为怀远县龙亢镇润禾家庭农场的日常安全监管单位，属地责任落实不到位，日常安全检查不深入不彻底，建议龙亢镇政府向怀远县人民政府作出深刻书面检查，结果抄送至县应急管理局。

四、事故整改和防范措施

（一）怀远县龙亢镇润禾家庭农场要建立全员安全生产责任制度，健全安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，开展经常性的安全生产检查，及时消除事故隐患，防范类似事故发生。要加强外来人员管理，做好外来人员安全风险告知和技术交底，对相关方的作业行为进行统一管理、检查。事故发生后，应当在接到事故报告后1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）阜阳市仁通物流有限公司要强化从业人员安全生产教育和培训，增加货物装卸、高处作业等培训内容，未经安全教育和培训合格的人员，严禁上岗。切实加强人（驾驶员）、车管理，确保驾驶员与车辆一一对应。强化车辆及人员现场管理措施，定期对货物装卸、高处作业等现场作业活动开展现场检查和有效管理。

（三）行业主管部门和属地政府部门要认真贯彻落实“三管三必须”原则，加强行业内安全监管，狠抓企业安全生产主体责任落实，针对监管薄弱环节和重点领域，深入开展隐患排查整改工作，举一反三，坚决遏制各类事故的发生。