【事故报告】万华禾香板业（怀远）有限责任公司“2025·4·16”机械伤害一般事故调查报告

2025年4月16日，万华禾香板业（怀远）有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，防范类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，怀远县人民政府成立了由常务副县长为组长，县应急管理局、县检察院、县总工会、县公安局、县人社局、县经开区、龙亢派出所等单位相关同志和市安全生产专家组成的调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

万华禾香板业（怀远）有限责任公司（以下简称事故单位）成立于2017年12月11日，注册地址为安徽省怀远县龙亢经济开发区远见路，统一社会信用代码：91340331MA2RBERR6R，法定代表人为石**，由安徽大禹实业集团有限公司、万华禾香板业有限责任公司、万华禾香板业（公安县）有限责任公司共同投资持股的独立法人公司。

经营范围包括：环保生态板的技术研发及生产工艺改进；环保人造板材生产及其设备制造销售、技术研发；零甲醛生态秸秆板、家居板材类无甲醛生态黏合剂的研发、生产、销售；贴面板建筑装饰材料、家具的加工、制造、销售；化工产品（危险化学品及剧毒有害物品除外）的销售；从事货物或技术进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

事故单位现有从业人员153人，总经理赵**是单位主要负责人，负责公司全面工作，设有1名专职安全生产管理人员，专职安全员杨**持有安全生产培训合格证（证件有效期至2027年8月19日）。事故单位设有行政部、生产部、设备部、电气部、财务部、资源部、品控部、EHS部等8个部门，EHS部门负责安全生产、职业健康和环境管理等工作。

事故单位主要负责人赵**为2024年6月份任命，但其未能经专门的安全培训考核合格，未取得主要负责人安全生产培训合格证，且在后期的安全管理中未履行主要负责人职责。

（二）建设项目安全设施“三同时”履行情况

1.事故单位“三同时”履行情况。

2024年8月20日，万华禾香板业（怀远）有限责任公司取得怀远县发展改革委出具的《怀远县发展改革委项目备案表》，项目代码为：2307-340321-04-01-718025，建设内容为：对原有的年产25万立方米无甲醛秸秆生态板项目技改扩建项目进行技改、扩建，对现有设备进行技术改造，新增配套环保设施。新购置皮带输送机2套、螺旋运输机5套、环式刨片机2台、冷冻机1台、芯层预压机1台、自动检板打包线1条及磨刀机、悬挂式除铁器、金属探测仪、刨花筛等生产设备。

2024年8月，由安徽乾朗信息科技有限公司编制《万华禾香板业（怀远）有限责任公司年产25万立方米无甲醛秸秆生态板项目技改扩建项目安全生产条件和设施综合分析报告》，并通过专家评审。

2024年9月，由中弘鑫设计有限公司编制《万华禾香板业（怀远）有限责任公司年产25万立方米无甲醛秸秆生态板项目技改扩建项目安全设施设计》，并通过专家评审。

2025年2月，由安徽乾朗信息科技有限公司编制《万华禾香板业（怀远）有限责任公司年产25万立方米无甲醛秸秆生态板项目技改扩建项目安全设施竣工验收报告》，并通过专家评审。

依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》，事故单位履行了安全设施“三同时”要求，该项目通过竣工验收，验收结论为：该项目的安全设施符合国家有关安全生产法律法规及标准规范的要求，满足安全生产要求。

2.安全设施竣工验收报告存在的问题。

本次技改扩建项目中涉及的主要设备包括带式输送机、螺旋输送机，事发地点位于切草车间出料带式输送机。报告存在的问题：验收依据缺少《带式输送机安全规范》（GB 14784-2013），且未按GB 14784对输送机安全防护装置进行验收检查。

（三）事故单位安全管理情况

1.全员安全生产责任制建立情况。

事故单位编制发布《EHS责任制管理制度》（文件编号:WHHY/WI-AH-GL-014），生效时间2023年11月14日。该制度附件中，包括：公司安委会EHS职责和行政部、生产部、设备部、电气部、财务部、资源部、品控部、贴面车间等8个部门EHS职责。各类人员中包括：总经理、副总经理、各部门经理、EHS管理人员、班组长、设备巡检员工、特种（设备）作业员工、员工等EHS职责。

存在问题：（1）责任制度不健全，缺少削片车间、切草车间、干燥车间、刨花制备车间、燃料处理车间、秸秆生态板车间等车间和宿舍、食堂、仓储（仓库）等安全生产职责；（2）安全生产责任制中未明确各岗位的责任人、责任范围和考核标准；（3）副总经理EHS职责不具有可操作性，未结合行政副总经理、生产总监、安全总监等管理人员实际配备情况制定安全生产职责。

2.安全管理规章制度、操作规程建立和实施情况。

事故单位编制了《万华禾香板业（怀远）有限责任公司管理文件》（汇编），包括：废水废气噪声及固废管理制度、消防安全管理制度等37项安全管理制度。

事故单位编制了《削片机安全操作规程》《刨片机安全操作规程》等14项操作规程。

存在问题：（1）《危险作业审批管理规定》中包含：动火作业、有限空间作业、动土作业、临时用电作业、高处作业、断路作业、吊装作业盲板抽堵作业等，缺少设备检维修安全管理制度；（2）《输送机安全操作规程》中未规定物料堵塞异常情况，未明确清理、疏通物料堵塞异常的事故风险、危险因素、安全操作规程和注意事项。

3.应急预案及演练情况。

事故单位于2024年7月编制了《万华禾香板业（怀远）有限责任公司生产安全事故应急预案》，并向属地应急管理局申报备案，取得《生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记表》（备案编号：340321202403026）。

根据事故单位提供的2024年、2025年应急演练资料，事故单位组织开展了粉尘爆炸事故、触电事故、消防演练、机械伤害、物体打击等类型的应急演练，建立了演练方案、签到表、应急演练记录及效果评价记录和现场演练照片等资料。

存在问题：（1）未见主要负责人赵**相关履职的签名留痕记录，生产负责人陈**签名笔迹前后不一致；（2）部分记录有涂改现象。

4.安全教育培训开展情况。

根据事故单位提供的2024年、2025年安全培训记录，事故单位制定了2025年安全培训计划表，先后组织开展复工复产安全培训、相关方司机安全培训、劳务外包人员安全培训、管理干部EHS专题培训、事故案例和粉尘防爆专项培训、成品库事故案例培训等培训活动。

存在问题：教育培训形式化严重，部分人员培训不全面，部分材料有涂改；事发前未组织学习皖应急〔2024〕41号通知。

5.省应急厅《防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施》落实情况。

截至事发前，该单位未组织开展《安徽省应急管理厅关于印发<防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施〉的通知》（皖应急〔2024〕41号）相关培训学习，未见相关材料。事发后，2025年4月21日，生产部、EHS部两部门组织了上述文件的培训学习，有员工培训记录表（签名），未组织开展安全培训考试考核。

事故单位未对照文件要求，组织开展防机械伤害专项隐患排查治理。现场勘察发现，部分皮带输送机驱动轮（制动轮）、压带轮两侧及托辊等易造成挤压伤害的旋转部位未设置齐全的防护罩（网），输送机巡检平台过道防护栏不全等隐患依然存在。

6.双重预防机制建设情况。

事故单位编制了《安全生产风险双重预防体系制度》，建立了《危险源辨识与风险评价表》（一期刨花板）和《安全检查情况汇总跟踪表》，并提供了上述资料。

存在问题：（1）《危险源辨识与风险评价表》中，未辨识出带式输送机存在物料堵塞的异常情况及其处理中存在的机械伤害、触电、高处坠落等事故风险，也未制定与此相关的安全防范措施；（2）未依据省应急厅《防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施》开展专门的隐患排查治理工作；（3）《安全检查情况汇总跟踪表》中均为电子文档，检查人一栏为文字录入姓名，未由检查人员本人签名。

7.主要负责人和有关人员履职情况。

2024年6月10日，事故单位以《人事任命通知》（万华政字〔2024〕4号），任命赵**为公司主要负责人，全面主持公司工作。经问询，赵**作为单位主要负责人，对《中华人民共和国安全生产法》第二十一条主要负责人安全生产职责不清楚。未见主要负责人赵**履行安全生产职责的相关记录，在安全生产检查、应急演练、教育培训等记录中，未见其组织、参加上述工作的签名留痕记录，也未在《2025年全员安全生产目标责任书》中签字。

1.赵**，是事故单位主要负责人，负责单位全面工作。其对《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的主要负责人安全生产职责不清楚。未落实全员安全生产责任制，未组织或参加本单位安全生产检查、应急预案演练、安全教育培训、隐患治理等工作，无履职相关记录和签名，对事故发生负有责任。

2.陈**，是事故单位分管生产负责人，未履行“管生产必须管安全”的原则，对生产作业现场管理疏于安全管理和对长期存在的违章行为查处不力，未落实本职工作范围内（生产系统）的隐患排查治理、应急演练、安全教育培训等工作，对事故发生负责管理责任。

3.张**，事故单位生产部经理，负责生产部及车间的安全生产管理，未落实“管生产必须管安全”的原则，未及时发现并纠正长期存在的违章作业，对“三违”行为查处和隐患排查治理不到位，对事故发生负有管理责任。

4.尚**，事故单位生产主管，现场安全管理不到位，对皮带输送机缺少防护罩、巡检平台存在的安全隐患不能及时整改，对现场存在的多次未履行断电上锁检修行为进行处置，对事故发生负有管理责任。

5.杨**为事故单位专职安全员，根据《EHS管理人员EHS职责》规定，组织开展了员工安全教育培训、应急预案演练、隐患排查治理等工作，定期开展事故隐患排查并督促落实整改，建立了相关记录、档案。但对“三违”行为查处和隐患排查治理不到位现象，对事故发生负有责任。

（四）当班相关人员（B班组长，夜班）

1.钱*（死者），男，汉族，出生日期：1970年11月2日，住址：安徽省蚌埠市怀远县徐圩乡徐圩村钱湖庄*号，身份证号码：3403**************，岗位：削片工段班组长。事发时，在切草车间出料输送机出料口位置（带式输送机平台过道）疏通清理堵塞的物料。

2.贡*，男，汉族，出生日期：1968年8月2日，住址：安徽省蚌埠市怀远县河溜镇贡集村葛西组*号，身份证号码：3403**************，岗位：削片工段操作工。事发时在洗手间。

3.房**，男，汉族，出生日期：1978年3月28日，住址：安徽省蚌埠市怀远县龙亢农场六分场场部*号，身份证号码：3403**************，岗位：削片工段操作工。事发时，在削片车间控制室内。

4.贡*，男，汉族，出生日期：1986年12月12日，住址：安徽省蚌埠市怀远县河溜镇贡集村贡南组*号，身份证号码：3403**************，岗位：削片工段操作工。事发时，在削片车间负责开爪机，将原料木头抓到进料口由切板机切成片。

5.贡**，男，汉族，出生日期：1974年4月7日，住址：安徽省蚌埠市怀远县河溜镇贡集村贡南组，身份证号码：3403**************，岗位：铲车司机。事发时，在切草车间开铲车清理物料（木块、木屑等）。

6.张**，男，汉族，出生日期：1995年6月20日，住址：安徽省蚌埠市怀远县河溜镇毛园村九组*号，身份证号码：3403**************，岗位：铲车司机。事发时，在切草车间开铲车清理物料（木块、木屑等）。

（五）事故勘察情况

1.事故发生时间：2025年4月16日凌晨3：00时许。

2.事故发生地址：万华禾香板业（怀远）有限责任公司切草车间末端出料带式输送机发生堵塞致输送机卡死停运，当班班组长钱*在皮带输送机平台上清理皮带输送机的堵塞物料时，被卷入皮带输送机内挤压后坠落至地面。

3.事故类型：依据《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441-86），本次事故类型为：03机械伤害。

4.事故现场示意图及照片。

图1：出料输送机堵塞部位    图2：清理输送机时坠落高度

图3：控制室显示故障停机位置（8：出料输送机）

二、事故发生经过、报告与救援情况

（一）事故发生经过

2025年4月16日凌晨2:46，削片车间当班班长钱*在微信工作群内发信息说下料口堵了。之后，当班铲车司机贡**驾驶铲车从削片车间行驶到切草车间内帮忙转运料口下来的物料。转运了十分钟左右，出料带式输送机没有运转起来（仍然处于被物料堵塞卡死、停运状态）。这时，贡**看到钱*站在出料输送带边上用一只手清理皮带上残留的木屑，另一只手拿着对讲机。贡**问钱*是否需要木棍进行疏通，钱*摆手示意不需要。贡**和另一名铲车司机张**继续清理输送带下料口的物料（将下料口的物料转移走）。贡**把下料口的物料刚铲走上面出料输送机就运转起来了，等贡**把铲车开回来时就没有看到钱*，贡**就停下铲车、跑去找房**准备让其将出料输送机停下来。凌晨3:07，张**发现有人从出料输送带下料口掉下来，就通过微信电话联系贡**。房**关停了出料带式输送机后，和贡**一同赶往切草车间出料输送机处，发现钱*躺在地上（面朝上），头上戴的安全帽已经被机器挤压严重变形，左腿根部受伤裤子被撕破，有明显血迹。房**呼喊钱*、钱*没有任何反应。

（二）报告与救援情况

事故发生后，贡**立即电话报告班长赵**，赵**电话报告车间主管尚**，尚**到达事故现场后电话通知生产部经理张**和分管生产副总经理陈**，相关人员随后赶到事故现场。陈**接到事故报告后，打电话给尚**指导其积极组织救援伤者，并保护好事发现场。现场人员拨打了120急救电话，并使用担架将伤者钱*抬至公司2号门外，由120救护车送往怀远县人民医院救治。4月16日4点左右，钱*经医院抢救无效死亡。

2025年4月16日，事故发生后，怀远经济开发区向县应急局书面报告了事故情况。

2025年4月20日，万华禾香板业（怀远）有限责任公司和死者家属钱*卓、钱*、钱*昤等人，在怀远经济开发区调解委员会的见证调解下达成《人民调解协议书》（编号：怀经调字〔2025〕40号）。目前事故单位已按协议书支付完毕。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

切草车间末端出料输送机发生堵塞致皮带输送机卡死停运，钱*在未断电停机的情况下，直接用手清理输送机的堵塞物料（木块、木屑等），当物料被部分清除后皮带阻尼下降致使皮带突然运转（设备未断电），钱*被卷入皮带输送机挤压后从出料口坠落至地面（高约5.0m）。

作业人员在未断电停机的情况下用手清理皮带输送机上的物料，当输送机皮带阻尼下降后皮带突然运转将作业人员卷入、挤压并从出料口坠落，这是导致事故的直接原因。

2.间接原因

（1）全员安全生产责任制不健全。

事故单位全员安全生产责任制不健全，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，不符合《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定。

（2）安全操作规程有欠缺。

事故单位编制了《输送机安全操作规程》（文件编号：WHHY/WI-SC-JS-002，修订日期：2024年4月1日），操作规程中未规定物料堵塞异常情况，未明确清理、疏通物料堵塞异常时可能存在的事故风险、危险因素、安全操作规程和注意事项。

（3）安全教育培训不到位。

事故单位安全教育培训不到位，培训材料中缺少安全培训书面考试考核资料，仅有培训签名表并且通过口试方法评估培训效果。部分培训材料时间有涂改，人员签名笔迹前后不一致。

（4）现场管理不到位，隐患突出。

生产部门现场安全管理极不到位，隐患突出。一、现场缺少视频监控及视频存储设备、不能直观反映事故发生情况；二是部分皮带输送机驱动轮（制动轮）、压带轮两侧及托辊等易造成挤压伤害的旋转部位未设置齐全的防护罩（网）；三是输送机巡检平台过道防护栏不全。

（二）事故性质

经事故调查组认定：这是一起因作业人员违章作业和事故单位安全生产主体责任落实不到位、安全管理规章制度和操作规程不落实因机械伤害而导致的一起一般生产安全责任事故。

四、相关责任人和责任单位处理意见

（一）建议不予追究责任人员

钱*，削片车间当班班组长，安全意识薄弱，在未断电停机的情况下，徒手对出料输送机上堵塞的物料（木块、木屑等）进行清理，违反安全操作规程，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.赵**，是事故单位主要负责人，负责单位全面工作。其对《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的主要负责人安全生产职责不清楚。未落实全员安全生产责任制，未组织或参加本单位安全生产检查、应急预案演练、安全教育培训、隐患治理等工作，无履职相关记录和签名，对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予其行政处罚。

2.陈**，是事故单位分管生产负责人，未履行“管生产必须管安全”的原则，对生产作业现场管理疏于安全管理，对长期存在的违章行为查处不力，未落实本职工作范围内（生产系统）的隐患排查治理、应急演练、安全教育培训等工作，对事故发生负责管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予其行政处罚。

3.张**，事故单位生产部经理，负责生产部及车间的安全生产管理，未落实“管生产必须管安全”的原则，未及时发现并纠正长期存在的违章作业，对“三违”行为查处和隐患排查治理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予其行政处罚。

4.尚**，事故单位生产主管，现场安全管理不到位，对皮带输送机缺、巡检平台存在的安全隐患不能及时整改，对现场存在的未履行断电上锁检修行为进行处置，对事故发生负有管理责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，给予其行政处罚。

（三）其他责任人员的处理意见

杨**，事故单位EHS部专职安全员，负责公司安全生产管理工作，未组织落实皖应急〔2024〕41号通知内容，对“三违”行为查处和隐患排查治理不到位，建议由事故单位按照本单位的安全规章制度予以处罚，处罚结果向县应急管理局书面报告。

（四）事故责任单位的处理意见

事故单位未落实安全生产主体责任，未健全全员安全生产责任制，安全管理规章制度和操作规程落实不到位；安全生产教育培训形式主义，培训签名和应急演练签名中存在代签、冒签现象；现场安全管理失管、失控，事故隐患突出；长期存在不断电停机的情况下清理疏通物料行为，对违章行为查处不力。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，结合《生产安全事故报告罚款处罚规定》给予其行政处罚。

（五）安评单位及专家的处理意见

万华禾香板业（怀远）有限责任公司安全设施竣工验收单位安徽乾朗信息科技有限公司验收报告依据缺少《带式输送机安全规范》（GB 14784-2013），且未按GB 14784对输送机安全防护装置进行验收检查。建议由怀远县应急管理局对该安评公司进行约谈，相关验收专家向蚌埠市应急局专家管理部门进行通报。

（六）监管部门的处理意见

     县经开区作为事故单位的属地监管部门。在日常监管工作中未能督促企业按照要求开展安全培训教育工作，做好“三十条”硬措施和“二十条”硬性举措的安全教育培训；督促企业开展隐患检查整改方面检查频次较少，存在安全监管不到位的情况，建议县经开区管委会向怀远县人民政府做出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

（一）事故单位要吸取事故教训，加大安全生产投入，加强企业现场安全管理工作，邀请专家对公司进行全面安全检查和现状评估，重点对公司存在安全隐患的场所进行隐患整改工作；提升公司的硬件管理水平，补充完善公司作业现场的视频监控设备并做好视频备份存储工作；完善设备操作规程，加强对各类机械设备的检、维修、维护、（润滑）保养、清理、疏通等作业管理，严格执行安全操作规程，杜绝违章，防范类似事故发生。

（二）事故单位要进行系统化提升，制定治本攻坚三年行动计划、建立“互联网+安全生产”系统实现双重预防机制数字化，要认真落实粉尘涉爆企业视频联网相关规定、将企业粉尘监测监控系统接入省市监测平台。按照粉尘涉爆、有限空间等专项行动要求做好安全管理工作。

（三）事故单位要认真落实安全生产主体责任、严格履职；做好本单位安全档案管理，明确各级人员尤其是主要负责人安全生产职责（定期召开会议、带队安全检查等），主要负责人要严格依法履行安全生产法规定的工作职责，牢固树立安全生产红线意识；企业要加大安全生产投入，严格开展教育培训和应急演练、落实内部举报奖励制度、及时消除事故隐患，切实维护全体员工的生命安全和保障企业财产安全。

（四）县经开区等监管单位要以案为鉴、以案示警，进一步加强《防范工贸行业机械伤害、高处坠落和物体打击事故三十条硬措施》《防范工贸企业中毒窒息和触电事故二十条硬性举措》的培训教育工作，积极宣传指导园区内企业完善“内部举报奖励制度”、开展自查自纠，将事故隐患消除在萌芽状态。